Диагностические исследования при раке легкого

Какие диагностические исследования проводят при раке легкого? На какие главные вопросы врачи ищут ответы для выбора правильной тактики лечения? Объясняем в статье.

Бывает, что возможные проявления рака легкого у пациента врачи обнаруживают случайно, например при плановой диспансеризации. И тогда специалист обычно назначает дополнительные исследования, чтобы уточнить диагноз и разработать оптимальный план лечения. Рассказываем об этом подробнее.

При диагностике любого злокачественного заболевания в первую очередь нужно ответить на два самых главных вопроса:

1. Каков биологический тип опухоли?
2. Какова стадия злокачественного процесса?

Для ответа на первый вопрос проводят морфологические и молекулярно-генетические исследования. О них расскажем немного позже.

Знание стадии показывает специалисту, как далеко зашел онкологический процесс, позволяет объективно оценить течение и прогноз болезни, грамотно составить план лечения ¹.

Стадию стараются максимально точно установить на этапе первичной диагностики. Для этого обследуют те органы и части тела, куда потенциально могла бы распространиться болезнь. Это клиническое стадирование.

У некоторых пациентов стадирование может проводиться повторно на основании микроскопического исследования удаленного в ходе операции материала. Это патоморфологическое стадирование.

Иногда случается так, что данные первичного и вторичного стадирования не совпадают, поскольку обнаружить распространение опухоли за пределы легкого удается только при операции².

Для стадирования рака легкого общепринятой считается международная классификация TNM, в которой учитывают три основных характеристики злокачественного новообразования:

Для каждой из этих букв рядом проставляется собственное цифровое значение³. Финальная стадия определяется с учетом значений всех трех характеристик.

Всего выделяют четыре клинические стадии рака легкого, которые обозначаются в диагнозе римскими цифрами от I до IV. Существуют также две особые формы: 0-я стадия и оккультный рак — когда при бронхоскопии в мокроте или плевральной жидкости в дыхательных путях обнаруживаются злокачественные клетки, а первичная опухоль при этом не определяется⁴.

Пациенту с подозрением на рак легкого в обязательном порядке рекомендуется полный спектр лабораторных анализов ⁵^,⁶:

• общеклинический анализ крови с лейкоцитарной формулой;
• развернутый биохимический анализ крови;
• исследование свертывающей системы крови (коагулограмма);
• общий анализ мочи.

Такое тщательное обследование позволяет врачу обнаружить синдром системной воспалительной реакции и оценить степень ее выраженности, исключить нарушения в работе кроветворной, выделительной и других систем организма ⁴. Те или иные отклонения в анализах, полученные на этом этапе, могут быть как прямым следствием опухоли в легком, так и указывать на какую-либо сопутствующую патологию. Независимо от причины перед началом лечения может потребоваться нормализация показателей и коррекция этих изменений¹. Помимо стандартного перечня анализов к вспомогательной лабораторной диагностике также можно отнести исследование уровня некоторых онкомаркеров в венозной крови — разных для различных типов рака легкого⁴.

При подозрении на рак легкого оптимальным методом лучевой диагностики считается мультиспиральная компьютерная томография (КТ) с внутривенным контрастированием — использованием особого йодсодержащего препарата, который делает снимки более четкими⁵^,⁶. Этот метод позволяет получить послойные детальные изображения органов грудной клетки, определить точное анатомическое расположение опухоли, понять, из какого места и каким методом лучше и безопаснее всего сделать биопсию (забор небольшого кусочка опухоли для изучения ее клеточного строения)². Кроме того, чтобы точно определить стадию процесса, с помощью КТ обследуют и органы брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза⁵^,⁶.

Чтобы узнать, имеются ли очаги опухоли в головном мозге, при раке легкого пациенту обычно делают магнитно-резонансную томографию (МРТ) с внутривенным контрастированием. После внутривенного введения контрастное вещество попадает в ткани и накапливается в очагах опухоли, делая их более заметными при исследовании⁵^,⁶. Принцип исследования схож с КТ — получение послойных изображений органа, — однако вместо рентгеновского излучения при МРТ используются магнитные поля и радиоволны¹.

В некоторых случаях врач может помимо КТ и МРТ назначить выполнение особых методов лучевой диагностики: позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) и остеосцинтиграфии (ОСГ). При этих методах диагностики в организм вводят радиофармпрепараты, которые накапливаются в быстро делящихся клетках⁴. Таким образом можно быстро обнаружить малозаметные при других методах обследования метастазы. Эти методы позволяют обнаружить метастатические очаги, не выявленные при предыдущих обследованиях.

При ПЭТ в качестве контрастного вещества применяется производное глюкозы, поскольку злокачественные клетки потребляют ее значительно активнее нормальных. На изображениях опухолевые очаги представлены в виде светящихся пятен². При ОСГ применяют специальный лекарственный препарат, который накапливается в поврежденных участках костного скелета. Излучение от него улавливается специальной гамма-камерой, эти участки также выглядят подсвеченными⁷.

Биопсией называется особая медицинская манипуляция, при которой у пациента берут небольшой фрагмент тканей или биологической жидкости, например из плевральной полости, для их последующего анализа. На основании данных лучевых методов диагностики лечащий врач определяет, из какого именно места и каким способом нужно взять биоматериал в каждом конкретном клиническом случае¹.

Так, при локализации опухоли в крупном бронхе методом забора может стать фибробронхоскопия — исследование, в ходе которого через нос в бронхиальное дерево вводится специальный гибкий инструмент с камерой и манипуляторами, позволяющими отщипнуть кусочек ткани от патологического очага. Иногда врачу-эндоскописту удобнее попасть в опухоль со стороны пищевода, то есть с доступом через рот; такое исследование называется чреспищеводной биопсией под контролем эндоскопической ультрасонографии (УЗИ)².

В тех случаях, когда опухолевый очаг расположен вне досягаемости эндоскопа, применяют малоинвазивые хирургические манипуляции. Пациенту может быть предложена трансторакальная пункция — забор биоматериала из опухоли производится под местной анестезией с помощью длинной иглы под рентгенологическим контролем¹.

Если же опухоль расположена неудобно для проведения перечисленных видов исследования или есть риски повредить близлежащие анатомические структуры, то методом выбора могут служить диагностические операции, проводимые под общим наркозом: торакоскопия, медиастиноскопия или торакотомия². При торако- и медиастиноскопии забор опухолевого материала производится через микронадрезы, т. н. порты, в грудной стенке или над грудиной, куда вводятся специальные хирургические инструменты и миниатюрная видеокамера. В ходе торакотомии материал забирают через разрез в одном из межреберных промежутков¹.

Затем образцы опухоли, взятые при биопсии, направляют на исследование в патоморфологическую и молекулярно-генетическую лабораторию.

На первом этапе патоморфолог и генетик проводят гистологическое и иммуногистохимическое исследование (ИГХ), в ходе которого устанавливают тип рака: плоскоклеточный, аденокарцинома, мелко- и крупноклеточный, нейроэндокринный и т. д. Все они развиваются из различных видов клеток дыхательных путей и могут различаться наличием тех или иных биомаркеров (генов или белков), что важно для выбора тактики лечения⁵'⁶.

В некоторых клетках могут происходить мутации, которые запускают различные изменения и заставляют их усиленно делиться². Примеры таких мутаций при немелкоклеточном раке легкого — EGFR, ALK, ROS1, BRAF V600E и др. Молекулярно-генетическое тестирование на определение всех этих биомаркеров показано многим пациентам⁴. Иногда по усмотрению лечащего врача оно может быть оправдано и в случаях плоскоклеточного рака, а также на более ранних стадиях⁵.

Иногда приходится делать несколько анализов: сначала чтобы выявить более частую мутацию (KRAS, EGFR), а затем — менее частые (ALK, ROS1, BRAF) и, наконец, редкие (RET, NTRK) ⁵.

Выявление конкретных мутаций помогает определить показания для таргетной терапии. Она позволяет продлить жизнь пациентам, не ухудшая ее качества. Кроме того, для индивидуального подбора возможных вариантов таргетной терапии у больных с невыявленными генетическими изменениями врач может рекомендовать тестирование на более редкие молекулярные мишени: MET-амплификацию или мутацию в 14-м экзоне, RET-реаранжировку⁵ и другие. 

При некоторых типах рака легкого определяют экспрессию белка PD-L1, чтобы рассмотреть возможность проведения иммунотерапии⁴^,⁶. Этот анализ должны проводить при любом НМРЛ — как плоскоклеточном, так и неплоскоклеточном, а также при редких типах заболевания.

В России у любого врача, в любом ЛПУ есть возможность воспользоваться бесплатными программами диагностики — он может отправить материал на молекулярно-генетические исследования через программу RUSSCO или через программу Aston Health⁸. В рамках программ можно исследовать такие маркеры как ALK, EGFR, PD-L1.

Тестирование проводится в ведущих лабораториях страны (ссылка: http://www.cancergenome.ru/laboratories/)⁹.
Для пациентов такая диагностика должна быть бесплатна. Врач может попросить вас заполнить некоторые документы, необходимые для проведения тестирования. Прежде всего, это оригинал согласия на обработку персональных данных и безвозмездную передачу биоматериала.
В ряде случаев, если тестирование выполняется в рамках программы ОМС, список документов будет шире:

1. оригинал направления по форме 057/у или 014/у (зависит от требований лаборатории) с перечнем всех тестов, которые необходимо выполнить пациенту и которые могут быть выполнены по ОМС;
2. оригинал подписанного пациентом согласия на безвозмездную передачу биологического материала и обработку персональных данных;
3. копия паспорта гражданина РФ (главная страница и страница с адресом проживания);
4. копия полиса ОМС (обе стороны);
5. копия СНИЛС.

Как правило, врач получает результат в электронном виде в течение 10–14 рабочих дней, после чего принимает решение о назначении релевантного лечения или корректирует текущую терапию. Однако сроки выполнения анализов могут изменяться, обычно такие нюансы уточняет врач.

При наличии показания к тестированию и по согласованию необходимости тестирования с лечащим врачом вы можете самостоятельно отправить биоматериал на тестирование таргетных мутаций в гене ALK и экспрессию белка PD-L1. Узнайте подробнее о том, как это можно сделать: https://yasnost.zaruku.com/.

1. NCCN Guidelines for Patients Ранний и местно-распространенный рак легкого, 2019.
2. NCCN Guidelines for Patients Метастатический рак легкого, 2019.
3. The AJCC Cancer staging manual. Eight ed. Springer, 2017.
4. Клинические рекомендации «Злокачественное новообразование бронхов и легкого», одобрены Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации 20 декабря 2019 г.
5. Лактионов К.К., Артамонова Е.В., Бредер В.В. и др. Практические рекомендации по лекарственному лечению немелкоклеточного рака легкого. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2022;(том 12):41–59.
6. Чубенко В.А., Бычков М.Б., Деньгина Н.В. и др. Практические рекомендации по лекарcтвенному лечению мелкоклеточного рака легкого. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации. 2021;11(3s2-1):55–61.
7. Эмиссионная томография. Основы ПЭТ и ОФЭКТ = Emission Tomography: The Fundamentals of PET and SPECT. Под ред. Д. Арсвольда, М. Верника. М.: Техносфера, 2009. ISBN 978-5-94836-226-7.
8. Официальный сайт программы РАЗВИТИЕ РЕГИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ И ОНКОГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ https://oncoweb.roche.ru/ (дата доступа: 05.09.2022).
9. Официальный сайт Программы RUSSCO «Совершенствование молекулярно-генетической диагностики в Российской Федерации с целью повышения эффективности противоопухолевого лечения» [Электронный ресурс] URL: http://cancergenome.ru (дата доступа: 05.09.2022).

M-RU-00008452 Январь 2023