Мышечно-неинвазивный рак мочевого пузыря (МНРМП) считается самой распространенной поверхностной формой (Tis, Ta, T1 по классификации TNM) опухолей мочевого пузыря: на него приходится порядка 70–85 % от них¹. МНРМП характеризуется изменениями слизистого или подслизистого слоя и не поражает мышечный слой стенки мочевого пузыря. У пациентов с поверхностным раком мочевого пузыря наиболее благоприятный прогноз в этой группе больных².
В таких клинических случаях в качестве диагностической и лечебной манипуляции в первую очередь выполняют трансуретральную резекцию (ТУР) мочевого пузыря; она считается оптимальным подходом не только в нашей стране, но и во всем мире³⁻⁵. ТУР производится под местной или спинальной анестезией (раствор анестетика с помощью очень тонкой иглы вводят в спинномозговой канал). Во время операции через цистоскоп в полость мочевого пузыря по мочеиспускательному каналу вводят хирургический инструмент-петлю и затем лазером или электрической энергией удаляют опухоль. После операции в мочевой пузырь устанавливают уретральный катетер на срок до пяти суток. Полученный опухолевый материал в специальных контейнерах отправляют на патоморфологическое исследование, в ходе которого гистолог определяет морфологический подтип и глубину внедрения опухоли в стенку мочевого пузыря. Только после получения результатов патоморфологического исследования для каждого пациента индивидуально разрабатывают план дальнейшего послеоперационного (адъювантного) лечения⁴.
ТУР мочевого пузыря — малоинвазивная операция и в большинстве случаев проходит без осложнений. Однако иногда в ходе операции возможен дефект (перфорация) стенки мочевого пузыря, что в ряде случаев требует от хирурга перехода на открытую операцию через переднюю брюшную стенку. У некоторых больных в раннем послеоперационном периоде возможно развитие кровотечения. В большинстве случаев его удается остановить кровоостанавливающими (гемостатическими) средствами или с помощью переливания компонентов донорской крови. Крайне редко послеоперационное кровотечение требует хирургического эндоскопического или открытого вмешательства⁵.
В некоторых случаях может понадобиться повторная ТУР мочевого пузыря, так называемая операция second look⁶. Она рекомендуется пациентам в следующих ситуациях:
Повторная операция проводится через 2–6 недель после первой ТУР. По ее результатам стадия опухоли может увеличиться. Такое случается примерно у 20 % пациентов⁵⁻⁶.
После ТУР всем больным в полость мочевого пузыря вводят химиопрепарат для уменьшения частоты рецидивов⁴. Дальнейший план послеоперационного лечения основывается на принадлежности пациента к одной из групп риска⁷. Пациентам из групп промежуточного и высокого риска рекомендуется внутрипузырная БЦЖ-терапия (терапия бациллой Кальметта — Герена), которая активирует местный противоопухолевый иммунитет и снижает риск возврата болезни. Стандартный режим введения вакцины БЦЖ через уретральный катетер следующий: шесть инстилляций с интервалом один раз в неделю. Затем лечение переходит в поддерживающий режим. При промежуточном риске необходимо по три введения вакцины один раз в неделю через 3, 6 и 12 месяцев после операции. При высоком риске — по три еженедельных введения препарата через 3, 6, 12, 18, 24, 30 и 36 месяцев⁴. Такое лечение может проводиться амбулаторно. После инстилляции катетер сразу удаляют. Препарат обязательно нужно удерживать в мочевом пузыре в течение одного-двух часов, чтобы он успел сработать, после чего можно помочиться.
К сожалению, МНРМП характеризуется склонностью к местному рецидиву, именно поэтому все пациенты после окончания лечения должны находиться под тщательным динамическим наблюдением у онколога. Эти регулярные контрольные обследования включают в себя следующие процедуры:
Перед проведением лечения врач должен детально разъяснить пациенту цели проводимых манипуляций, ожидаемые плюсы и минусы, вероятные нежелательные явления или осложнения. Вся эта информация о планируемом лечении, а также об обязанностях и правах пациента и медицинского персонала включена в письменное информированное согласие, которое пациент подписывает перед началом лечения при госпитализации. Однако документ не отменяет устного детального обсуждения с врачом всех тонкостей предстоящего лечения. Всегда нужно задавать вопросы о серьезности запланированной операции, о вероятности и предполагаемых сроках госпитализации, реабилитации, возникновения побочных реакций, о том, какие из них могут потребовать повторной госпитализации или медицинской коррекции. Лечащий врач также проинструктирует о мерах, которые необходимо предпринять в случае возникновения тех или иных осложнений. Пациенту, в свою очередь, всегда следует помнить, что о любых изменениях состояния здоровья, даже если на первый взгляд они кажутся незначительными, нужно сообщать лечащему врачу.
M-RU-00015057 Декабрь 2023
Литература
- Павленко К.А., Кочин А.В., Волков Т.В. Начальный опыт применения адъювантной внутрипузырной термохимиотерапии при мышечно-неинвазивном раке мочевого пузыря. Онкоурология. 2011;1:78–84.
- Зимичев А. А., Пряничникова М. Б., Маклаков В.Н. Комплексный подход к прогнозированию отдаленных результатов лечения рака мочевого пузыря. Урология. 2010;3;47–49.
- DeGeorge K.C. et al. Bladder Cancer: Diagnosis and Treatment. Am Fam Physician. 2017;96(8):507–514.
- Гладков О.А., Матвеев В.Б., Митин Т. и др. Практические рекомендации по лекарственному лечению рака мочевого пузыря. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2. 2019;9:507–518.
- Клинические рекомендации МЗ РФ «Рак мочевого пузыря», одобрено на заседании научно-практического совета Министерства здравоохранения Российской Федерации (протокол от 20.12.2019 г. №10/2-3-4).
- Palou J. et al. Recurrence, progression and cancer-specific mortality according to stage at re-TUR in T1G3 bladder cancer patients treated with BCG: not as bad as previously thought. World J Urol. 2018;36:1621.
- Pfister C. et al. Efficacy and tolerance of one‐third full dose bacillus Calmette–Guérin maintenance therapy every 3 months or 6 months: Two‐year results of URO‐BCG‐4 multicenter study. Int J Urol. 2015;22(1):53–60.