Мышечно-неинвазивный рак мочевого пузыря (МНРМП) считается самой распространенной поверхностной формой (Tis, Ta, T1 по классификации TNM) опухолей мочевого пузыря: на него приходится порядка 70–85 % от них¹. МНРМП характеризуется изменениями слизистого или подслизистого слоя и не поражает мышечный слой стенки мочевого пузыря. У пациентов с поверхностным раком мочевого пузыря наиболее благоприятный прогноз в этой группе больных².

В таких клинических случаях в качестве диагностической и лечебной манипуляции в первую очередь выполняют трансуретральную резекцию (ТУР) мочевого пузыря; она считается оптимальным подходом не только в нашей стране, но и во всем мире³⁻⁵. ТУР производится под местной или спинальной анестезией (раствор анестетика с помощью очень тонкой иглы вводят в спинномозговой канал). Во время операции через цистоскоп в полость мочевого пузыря по мочеиспускательному каналу вводят хирургический инструмент-петлю и затем лазером или электрической энергией удаляют опухоль. После операции в мочевой пузырь устанавливают уретральный катетер на срок до пяти суток. Полученный опухолевый материал в специальных контейнерах отправляют на патоморфологическое исследование, в ходе которого гистолог определяет морфологический подтип и глубину внедрения опухоли в стенку мочевого пузыря. Только после получения результатов патоморфологического исследования для каждого пациента индивидуально разрабатывают план дальнейшего послеоперационного (адъювантного) лечения⁴.

ТУР мочевого пузыря — малоинвазивная операция и в большинстве случаев проходит без осложнений. Однако иногда в ходе операции возможен дефект (перфорация) стенки мочевого пузыря, что в ряде случаев требует от хирурга перехода на открытую операцию через переднюю брюшную стенку. У некоторых больных в раннем послеоперационном периоде возможно развитие кровотечения. В большинстве случаев его удается остановить кровоостанавливающими (гемостатическими) средствами или с помощью переливания компонентов донорской крови. Крайне редко послеоперационное кровотечение требует хирургического эндоскопического или открытого вмешательства⁵.

В некоторых случаях может понадобиться повторная ТУР мочевого пузыря, так называемая операция second look⁶. Она рекомендуется пациентам в следующих ситуациях:

Повторная операция проводится через 2–6 недель после первой ТУР. По ее результатам стадия опухоли может увеличиться. Такое случается примерно у 20 % пациентов⁵⁻⁶.

После ТУР всем больным в полость мочевого пузыря вводят химиопрепарат для уменьшения частоты рецидивов⁴. Дальнейший план послеоперационного лечения основывается на принадлежности пациента к одной из групп риска⁷. Пациентам из групп промежуточного и высокого риска рекомендуется внутрипузырная БЦЖ-терапия (терапия бациллой Кальметта — Герена), которая активирует местный противоопухолевый иммунитет и снижает риск возврата болезни. Стандартный режим введения вакцины БЦЖ через уретральный катетер следующий: шесть инстилляций с интервалом один раз в неделю. Затем лечение переходит в поддерживающий режим. При промежуточном риске необходимо по три введения вакцины один раз в неделю через 3, 6 и 12 месяцев после операции. При высоком риске — по три еженедельных введения препарата через 3, 6, 12, 18, 24, 30 и 36 месяцев⁴. Такое лечение может проводиться амбулаторно. После инстилляции катетер сразу удаляют. Препарат обязательно нужно удерживать в мочевом пузыре в течение одного-двух часов, чтобы он успел сработать, после чего можно помочиться.

К сожалению, МНРМП характеризуется склонностью к местному рецидиву, именно поэтому все пациенты после окончания лечения должны находиться под тщательным динамическим наблюдением у онколога. Эти регулярные контрольные обследования включают в себя следующие процедуры:

Перед проведением лечения врач должен детально разъяснить пациенту цели проводимых манипуляций, ожидаемые плюсы и минусы, вероятные нежелательные явления или осложнения. Вся эта информация о планируемом лечении, а также об обязанностях и правах пациента и медицинского персонала включена в письменное информированное согласие, которое пациент подписывает перед началом лечения при госпитализации. Однако документ не отменяет устного детального обсуждения с врачом всех тонкостей предстоящего лечения. Всегда нужно задавать вопросы о серьезности запланированной операции, о вероятности и предполагаемых сроках госпитализации, реабилитации, возникновения побочных реакций, о том, какие из них могут потребовать повторной госпитализации или медицинской коррекции. Лечащий врач также проинструктирует о мерах, которые необходимо предпринять в случае возникновения тех или иных осложнений. Пациенту, в свою очередь, всегда следует помнить, что о любых изменениях состояния здоровья, даже если на первый взгляд они кажутся незначительными, нужно сообщать лечащему врачу.

Литература

  1. Павленко К.А., Кочин А.В., Волков Т.В. Начальный опыт применения адъювантной внутрипузырной термохимиотерапии при мышечно-неинвазивном раке мочевого пузыря. Онкоурология. 2011;1:78–84.
  2. Зимичев А. А., Пряничникова М. Б., Маклаков В.Н. Комплексный подход к прогнозированию отдаленных результатов лечения рака мочевого пузыря. Урология. 2010;3;47–49.
  3. DeGeorge K.C. et al. Bladder Cancer: Diagnosis and Treatment. Am Fam Physician. 2017;96(8):507–514.
  4. Гладков О.А., Матвеев В.Б., Митин Т. и др. Практические рекомендации по лекарственному лечению рака мочевого пузыря. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2. 2019;9:507–518.
  5. Клинические рекомендации МЗ РФ «Рак мочевого пузыря», одобрено на заседании научно-практического совета Министерства здравоохранения Российской Федерации (протокол от 20.12.2019 г. №10/2-3-4).
  6. Palou J. et al. Recurrence, progression and cancer-specific mortality according to stage at re-TUR in T1G3 bladder cancer patients treated with BCG: not as bad as previously thought. World J Urol. 2018;36:1621.
  7. Pfister C. et al. Efficacy and tolerance of one‐third full dose bacillus Calmette–Guérin maintenance therapy every 3 months or 6 months: Two‐year results of URO‐BCG‐4 multicenter study. Int J Urol. 2015;22(1):53–60.

M-RU-00000892 октябрь 2020