Боль при раке легкого — найти и обезвредить

Узнав о диагнозе рак легкого (РЛ), пациенты больше всего страшатся именно болей¹. И эти опасения не лишены оснований. Хронический болевой синдром — частое явление при распространенном опухолевом процессе. Данные ВОЗ говорят о том, что до 95 % пациентов с раком в конечной стадии страдают хронической болью². И даже в специализированных онкологических клиниках у 10–15 % таких больных не удается достичь адекватного болеутоляющего эффекта².

Хроническая боль приносит пациентам не только физические, но и значительные эмоциональные страдания, негативно отражаясь на психологическом состоянии¹. Появление боли ассоциируется у множества больных с конечной стадией болезни и близостью ухода из жизни. У 10 % таких пациентов возникают суицидальные мысли, а у 30–85 % повышается риск суицида на фоне недостаточного болеутоляющего эффекта. На фоне депрессии риск суицида у страдающих от хронической боли пациентов вырастает в 25 (!) раз³.

Разберемся, какой бывает боль, как с ней бороться, и почему это трудно.

Почему опухоли вызывают сильную боль

Боль — это защитный рефлекс, и в ее формировании участвует несколько звеньев нервной системы: рецепторы, нервы, спинной и головной мозг, а также медиаторы — вещества, с помощью которых передаются болевые импульсы.

При опухолевом процессе запускаются сложные механизмы боли, то есть она не вызывается одной какой-то причиной. Поэтому для ее адекватного купирования используют болеутоляющие препараты, воздействующие на все эти звенья⁴.

Хроническая боль может продолжаться и месяцы, и даже годы. Со временем она перестает отражать первичные повреждения, вызванные собственно опухолью или метастазами. Такая затянувшаяся боль — следствие нарушений в работе нервной системы, вызываемых не только болезнью, но и средствами ее лечения, например химиотерапией³.

Пятибалльная шкала боли — от нуля к четверке

Уровень боли при РЛ оценивают, как правило, субъективно, то есть по ощущениям самого пациента. В клинической практике онкологи используют разные типы градации болевых ощущений. Один из наиболее распространенных — пятибалльная Шкала вербальных оценок (ШВО). В соответствии с ней:

0 баллов — боли нет;

1 балл — имеется слабая боль;

2 балла — средняя или умеренная боль;

3 балла — сильная боль;

4 балла — нестерпимая, наиболее сильная боль⁵.

Объективных методов измерения боли пока не придумали, так что баллы по ШВО больной выбирает сам, посоветовавшись с врачом. В зависимости от этой оценки и подбирают лекарства⁶.

Так, при 1 балле пациенту, как правило, назначают периферический анальгетик и какие-нибудь вспомогательные препараты, при 2 баллах может использоваться слабый опиоид, а если боль усиливается, то врач подбирает опиоид посильнее. Большое значение имеет и выбор вспомогательных, или адъювантных, средств, оказывающих опосредованный болеутоляющий эффект. В медицине их называют ко-анальгетиками. К ним относятся нейролептики, антидепрессанты, глюкокортикостероиды, а также антиконвульсанты. Они усиливают воздействие основного обезболивающего лекарства².

Какие типы боли бывают у онкопациентов

Адекватно бороться с болевым синдромом при злокачественных новообразованиях сложно из-за того, что у него может быть сразу несколько причин. Среди них:

• боль, которую вызывает сама опухоль (при поражении костей, кожи, мягких тканей, внутренних органов и сосудов);
  
  
• боль, развивающаяся при осложнениях болезни (переломы, парезы, воспаления, тромбозы, инфекционные поражения тканей и органов, изъязвления и т. д.);
  
  
• боль при паранеопластическом синдроме (вызывается не ростом опухоли или метастазами, а неспецифическими реакциями разных органов, часто встречается при опухолях легких);
  
  
• боль из-за астенизации (в результате запоров, пролежней, трофических язв);
  
  
• боль из-за лечения (возникает как осложнения хирургии, химиотерапии и лучевой терапии)⁵.

Каждый тип боли требует особого подхода и специфических средств лечения.

Как врачи облегчают боль при опухолях легкого

Болевой синдром при раке — тема большого количества научных исследований. Эта проблема очень актуальна для всего мира. У некоторых людей под воздействием ряда резонансных сообщений в СМИ может родиться ощущение, что неадекватное обезболивание при раке встречается только в России⁷, а в других развитых странах проблем нет. Увы, это не так. От болей при РЛ страдают и россияне, и японцы, и американцы⁹.

Большинство российских и международных исследований показывает, что максимальную эффективность в борьбе с хроническим болевым синдромом обеспечивает комбинация фармакологических и немедикаментозных методов лечения. Пациентам с РЛ препараты назначают в соответствии с действующими рекомендациями по так называемой «лестнице обезболивания» ВОЗ — от ненаркотических анальгетиков и нестероидных противовоспалительных лекарственных средств до опиоидов разной силы. Назначения строго индивидуальны^{3,  10}.

При выборе обезболивающих лекарств врач учитывает не только интенсивность боли, но и переносимость лекарственного средства. Иногда не удается добиться полного обезболивания, либо действие препарата заканчивается быстрее, чем в организм поступает новая доза. Пациенту и его родственникам кажется, что врач по какой-то причине выписывает низкие дозировки лекарства или назначает «слабый» препарат. Но в действительности более значительные дозы организм именно этого пациента с РЛ, возможно, просто не выдержит³.

Что подразумевает собой немедикаментозное лечение боли? Прежде всего, воздействие на нервы, которые передают в мозг болевые сигналы. На Западе перспективным направлением считают стимуляцию периферических нервов, с помощью которой можно добиться долгосрочного обезболивающего эффекта. В нашей стране среди прочего используют методы полной или частичной деструкции (разрушения) проводящих боль путей химическим или термическим методом^{3,  5}.

Чем можно обезболить помимо лекарств

Для борьбы с болью при РЛ важно использовать все возможности противоопухолевого лечения. К примеру, радиотерапия считается одним из самых эффективных способов контроля уровня боли при метастазах в костях. Также поврежденные метастазами кости скелета можно стабилизировать с помощью ортопедических операций³. Неплохие результаты приносит внутриплевральная фотодинамическая терапия и внутриартериальная химиоэмболизация опухолей³.

Наконец, нельзя исключать и психотерапию¹. Практики осознанности, управляемых образов, вовлечения, ориентированности на эмоции и симптомы, прогрессивной мышечной релаксации могут в каких-то случаях принести облегчение пациентам с РЛ. Кому-то облегчить боль помогает музыкальная терапия, кому-то — массаж или гипноз¹. Можно пробовать разные методики по согласованию с врачом, чтобы найти наиболее действенную для конкретного пациента.

Бороться с хронической болью важно еще и потому, что она может быть фактором роста и развития самой злокачественной опухоли в легком, как предполагают ученые на основе предварительных исследований на животных³. Хроническая боль — причина глубоких депрессий и суицидальных мыслей². Наконец, при отсутствии адекватного купирования боли может развиться хронический болевой синдром, когда боли продолжаются уже после завершения патологического процесса, то есть вне зависимости от первичного источника¹¹. С этим патологическим очагом боли бороться очень нелегко, требуется комплексный подход к болезни.

Как и где получать обезболивание

Лечение РЛ проходит в специализированных клиниках и на дому в амбулаторном режиме. При выраженном хроническом болевом синдроме пациент также может получить помощь в хосписе. Это учреждение для оказания паллиативной помощи пациентам. Наличие терминальной стадии болезни не является единственным критерием госпитализации в хоспис¹². Пациент может некоторое время находиться в хосписе, а затем продолжить амбулаторное и стационарное лечение. Практика показывает, что хосписы обеспечивают более адекватный уровень обезболивания, по сравнению с тем, что можно получить на дому, поскольку здесь используют более широкий арсенал обезболивающих средств, а сами хосписы снабжаются ими в достаточном количестве. Направление в хоспис выдает врач-онколог, терапевт, врач патронажной службы или самого хосписа¹³.

В России получение обезболивающих регулируется статьей 10 закона «Об основах охраны здоровья». Она говорит о том, что право «на облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами» имеет каждый пациент. Получить обезболивающие можно как в стационаре, так и амбулаторно¹⁴.

Целый ряд резонансных историй о пациентах с опухолями, которым по бюрократическим причинам задерживали выписку обезболивающих, заставил Минздрав РФ издать приказ № 1175н (новая редакция — № 4н от 14.01.2019)¹⁴. С 2012 года рецепты на сильнодействующие обезболивающие имеют право выписывать не только врачи-онкологи, но и терапевты, и фельдшеры. Собирать разные подписи на рецепте не нужно, но требуется печать поликлиники. Так что, даже если пациенту с РЛ врач-терапевт выписал рецепт на дому, все равно необходимо дойти до поликлиники и поставить печать. После этого сама поликлиника передаст сведения о пациенте в те аптеки, где доступна выдача наркотических и психотропных средств. Лекарства выдают по паспорту, а если их получает родственник пациента, то он должен предъявить помимо своего еще и паспорт больного¹⁵.

Кто может получать лекарства в аптеке

Помимо непосредственно самого пациента с РЛ, рецептурные обезболивающие препараты в аптеках могут получать его родственники, другие доверенные лица (при наличии простой рукописной доверенности), а также социальные работники¹⁵. При этом в разных регионах свой порядок выдачи лекарств. Так, в Москве при получении рецептурного препарата данные доверенного лица заносят в специальную форму, которую потом добавляют в медкарту пациента. Доверенное лицо при покупке препарата предъявляет свой паспорт и копию паспорта пациента¹⁷.

В конце 2014 года был принят закон ФЗ-501 «О внесении изменений в федеральный закон "О наркотических средствах и психотропных веществах"» ¹⁶. Теперь приносить в медицинские учреждения пустые ампулы и использованные коробки от препаратов для получения новых рецептов не требуется. Проблема задержки с выдачей рецептурных препаратов в выходные и праздничные дни также решена — рецепты выдаются не на пять, а на пятнадцать дней. Во время отпуска или болезни выдающего рецепты врача или фельдшера должен заменять другой специалист.

Купирование боли — сложный процесс

Добиться адекватного обезболивания при выраженном хроническом болевом синдроме у пациента с РЛ — непростая задача. Она требует учета самых разных факторов, начиная от степени боли, ее типа и до общего состояния здоровья пациента. К сожалению, «волшебных» таблеток, после приема которых боль полностью исчезает, не существует. Как правило, при сильной боли необходимо сочетать мощные обезболивающие препараты с адъювантными лекарствами и немедикаментозными методами лечения.

Ощущения каждого пациента с РЛ индивидуальны, как и его реакция на обезболивающие препараты. То, что помогает одному человеку, может не подойти другому, и наоборот. Купирование боли — сложный процесс, требующий высокой квалификации врача и понимания со стороны пациента. В крупных городах существуют специализированные отделения или даже клиники по лечению боли, в которых пациентам могут предложить самые разные современные методы обезболивания. Обращаться туда можно по согласованию с лечащим врачом — вмешательство других специалистов не должно нарушить процесс основного лечения опухоли легкого. Также в особо тяжелых случаях можно рассмотреть возможность обращения к услугам хосписа.

Усилия квалифицированных врачей-онкологов направлены на то, чтобы, помимо лечения основного заболевания, максимально облегчить состояние пациента. В России и других странах мира проводятся комплексные исследования по изучению патогенетических особенностей болевого синдрома, поиску новых эффективных методик борьбы с ним.

Боль причиняет пациенту с РЛ сильные страдания. Ее купирование очень важно, и современная медицина располагает для этого широким арсеналом средств.

M-RU-00015159 январь 2024