Что может влиять на интенсивность боли

На ранней стадии меланомы боль в области родинки беспокоит нечасто. Обычно люди обращаются к врачу, обнаружив видимые изменения ее размеров, границ, цвета. Вероятность появления боли ученые связывают с толщиной опухоли¹.

По мере вовлечения в процесс лимфатических узлов, появления очагов отсева в других органах болевой синдром постепенно становится основной проблемой пациента и фактором, который определяет качество его жизни. Выраженность и характер неприятных ощущений зависят от нескольких причин. Первый фактор — это расположение самой опухоли и метастазов:

  • чаще всего больные жалуются на зуд и жжение в области первичной опухоли, т. е. возникшей родинки; также она может мокнуть и кровоточить, особенно при механической травме²;
  • при метастазировании меланомы в кости, что происходит достаточно часто, пациентов беспокоят постоянные достаточно интенсивные боли в костях, в области позвоночника³;
  • при наличии очагов отсева в головном мозге — постоянные головные боли, тошнота⁴.

Кроме того, выраженность боли зависит от личностных особенностей человека, высоты его болевого порога, предшествующего болевого опыта, конституции⁵.

Почему боль появляется

У пациентов на поздней стадии рака боль возникает по нескольким причинам:

  • сдавление нервов и прорастание опухоли в них (при распространении новообразования на здоровые ткани);
  • сдавление органов или растяжение их капсулы;
  • деформация надкостницы, которая пронизана нервами и нервными окончаниями (при метастазировании в кости);
  • повышение внутричерепного давления и нарушение циркуляции спинномозговой жидкости, что вызывает головную боль⁶.

Кроме того, неприятные ощущения могут появиться на фоне противоопухолевого лечения: нейропатии (повреждение нервов) после приема цитостатиков, лучевого поражения нервов, боли после хирургических вмешательств⁷.

Болевой синдром у пациентов с любым злокачественным новообразованием, в том числе с меланомой, не выполняет никакой защитной функции⁷. По последним данным, он нарушает адаптацию организма, вызывает стресс и значительно снижает качество жизни⁴. Именно поэтому врачам так важно избавить пациента от боли.

Как лечат онкологическую боль

Врачи используют целый ряд методик и подходов для купирования болевого синдрома у людей с онкозаболеваниями, в том числе меланомой. Так, при метастазах в головной мозг прибегают к открытой хирургии и лучевым методам лечения; при метастазах в кости — преимущественно к облучению; при метастазах в печень — к открытой хирургии и химиотерапии. Все это направлено на уменьшение боли, улучшение качества жизни и ее продолжительности⁸. Таким образом, цель обезболивающей терапии — контроль боли и предупреждение развития болевого синдрома.

Обезболивающая терапия занимает ключевое место в лечении пациентов с онкозаболеванием и хроническим болевым синдромом (длится более трех месяцев). Подходы к борьбе с болью одинаковы при разных онкологических заболеваниях. Они основываются на рекомендациях ВОЗ, адресованных врачам. Мы коротко о них расскажем.

  1. Рекомендуется использовать преимущественно неинвазивные (т. е. без прокола кожных покровов) способы введения обезболивающих. Таблетированные формы выпуска препаратов — наиболее удобный вариант для регулярного приема9. При этом действие таблеток может быть как длительным (тогда речь идет о пролонгированных формах), и относительно непродолжительным (препараты короткого действия). В последнее время на практике все чаще используют трансдермальные формы — лейкопластыри, благодаря которым лекарственные препараты попадают в организм через кожу, причем такой пластырь может работать достаточно долго — 2–3 дня.
  2. Обезболивающие должны приниматься не «по требованию», когда у человека уже возникли сильные боли, а «по часам» — в определенное время, для предупреждения появления боли (а не для того, чтобы уменьшить ее, когда она уже возникла). Основная цель обезболивающей терапии — контроль боли. Это очень важный момент, поскольку именно он во многом определяет качество жизни человека⁹.
  3. Препараты должны применяться «по восходящей» — от слабых к сильным. Это называется лестницей обезболивания ВОЗ. В ней три ступени.

    Первая — купирование слабой боли. Для этого используются хорошо известные нестероидные противовоспалительные препараты.

    Вторая ступень направлена на борьбу с умеренной болью. Для этого ВОЗ рекомендует принимать препараты, содержащие кодеин. В России наиболее часто используемые препараты второй ступени — слабые опиоидные анальгетики3, иногда в сочетании с нестероидными противовоспалительными средствами.

    На третьей ступени используют сильные наркотические обезболивающие.

    В некоторых случаях врачи могут начать сразу со второй или третьей ступени обезболивания, однако подход к использованию препаратов «по восходящей» предпочтителен для большинства пациентов⁷. Кроме того, есть такое понятие, как прорывная боль, т. е. когда боль прорывается через обезболивание. Обычно это внезапно возникающий интенсивный приступ боли (либо эпизодически возникающее усиление боли) на фоне приема обезболивающих препаратов. Купируется подобный приступ приемом короткодействующих обезболивающих¹⁰.
  4. Кроме обезболивающих нередко применяются симптоматические средства, например: спазмолитики, антидепрессанты, мочегонные¹⁰. При выборе обезболивающего препарата и его дозировки доктор всегда должен учитывать индивидуальные особенности пациента, эффект обезболивания, побочные реакции. Неразумно настаивать на приеме препарата, который недостаточно хорошо работает или, например, вызывает тошноту. О подобных случаях нужно сообщить лечащему врачу, чтобы тот заменил лекарство⁷.

Американские специалисты предлагают следующие критерии адекватного обезболивания¹¹:

  • пациент не чувствует боли;
  • при этом он в состоянии поддерживать повседневную активность, в зависимости от общего физического состояния;
  • побочные эффекты обезболивающих минимизированы (например, в дополнение к опиатным анальгетикам назначены средства от запора);
  • нет привыкания к лекарству.

В качестве дополнения к лекарственному лечению можно использовать магнитотерапию, рефлексотерапию, психотерапевтические сеансы, которые позволяют изучить новые стратегии подавления боли¹⁰.

Болевой синдром у онкологических больных, в том числе у пациентов с меланомой, значительно снижает качество жизни. Однако он может быть устранен или сильно облегчен уже через день при грамотном использовании обезболивающих препаратов и ряда немедикаментозных методов. Поэтому не нужно терпеть: необходимое обезболивание — это та возможность, к которой можно и нужно стремиться.

Литература:

  1. Negin B.P. Riedel E., Oliveria S.A. et al. Symptoms and signs of primary melanoma. Important indicators of Breslow depth, Cancer, Volume 98, Issue 2, pp. 344-348, 15 July 2003. https://doi.org/10.1002/cncr.11513 (Электронный ресурс). URL: https://acsjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/cncr.11513 (дата обращения: 11.02.2021 года).
  2. Анисимов В.В., Стандартное обследование пациентов с подозрением на меланому. Современная клиническая классификация, ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ, №4(8), с. 12-22, (декабрь) 2001.
  3. Бычкова Н. М., Хмелевский Е. В. Особенности метастатического поражения костей при различных первичных опухолях и их значение для дистанционной лучевой терапии, Онкология. Журнал им. П.А. Герцена, 5(6), с. 12-20, 2016. https://doi.org/10.17116/onkolog20165612-20. (Электронный ресурс). URL: https://www.mediasphera.ru/issues/onkologiya-zhurnal-im-p-a-gertsena/2016/6/12305218X2016061012 (дата обращения: 11.02.2021 года).
  4. Захарова Е.М., Цапурина Е.В., Лучевая диагностика нейрометастазов головного мозга, Медицинский альманах, №1, с.108-111, 2011. URL:https://cyberleninka.ru/article/n/luchevaya-diagnostika-neyrometastazov-golovnogo-mozga (дата обращения: 04.03.2021).
  5. Когония Л. М., Волошин В. Г., Когония Л. М., и соавт. Практические рекомендации по лечению болевого синдрома у онкологических больных. 2016 г. [Электронный ресурс] URL: https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2016/45.pdf (Дата доступа 26.02.2021).
  6. Клинические рекомендации "Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи" (утв. Минздравом России), 2018 год. (Электронный ресурс). URL: https://pharm-spb.ru/docs/lit/Nevrologia_Rekomendazii%20po%20diagnostike%20i%20lecheniyu%20boli%20(MZ%20RF,%202018).pdf (дата обращения: 11.02.2021 года).
  7. Протасова Т.П., Гончарова А.С., Жукова Г.В. и др. Проблема хронической боли в онкологии и возможные пути ее преодоления, Южно-российский онкологический журнал, №1, с. 32-42, 2020. https://doi.org/10.37748/2687-0533-2020-1-1-3. (Электронный ресурс). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/problema-hronicheskoy-boli-v-onkologii-i-vozmozhnye-puti-ee-preodoleniya (дата обращения: 11.02.2021).
  8. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ “Меланома кожи и слизистых оболочек”, 2020 год. (Электронный ресурс). URL: https://melanomapro.ru/page/clinical-guidelines-melanoma_2020 (дата обращения: 09.03.2021).
  9. World Health Organization. Cancer pain relief. With a guide to opioid availability. 2nd ed. Geneva: WHO, 70 p., 1996. (Электронный ресурс). URL: https://books.google.ru/books (дата обращения: 12.02.2021 года).
  10. Когония Л. М., Волошин В. Г., Новиков Г.А., и соавт. Практические рекомендации по лечению болевого синдрома у онкологических больных. 2017 г. [Электронный ресурс] URL: https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2017/recoms2017_46.pdf (Дата доступа 26.02.2021).
  11. Swarm RA, Paice JA, Anghelescu DL, et al. Adult Cancer Pain, Version 3.2019, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw. 2019 Aug 1;17(8):977-1007. doi: 10.6004/jnccn.2019.0038. PMID: 31390582.

M-RU-00002413 март 2021