Полное удаление мочевого пузыря на медицинском языке носит название «радикальная цистэктомия» (РЦЭ). Рассказываем, когда эта операция необходима, что она в себя включает и как происходит восстановление после нее.

РЦЭ наиболее часто предлагают пациентам с локализованными формами мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря, то есть в ситуациях, когда опухоль уже проросла в его мышечную оболочку, но еще не метастазировала в отдаленные лимфоузлы и другие органы (T2-4aN0-1M0 по классификации TNM). В зависимости от индивидуального клинического случая такое хирургическое лечение может быть предложено как самостоятельный метод или сочетаться с предоперационной (неоадъювантной) химиотерапией¹. РЦЭ также могут предложить пациентам с раком мочевого пузыря в некоторых других случаях для улучшения качества жизни. Например:

  • если опухоль устойчива к ранее проведенной химиолучевой терапии;
  • при наличии свищей (патологических ходов, соединяющих мочевой пузырь со смежными внутренними органами или кожей);
  • при выраженном болевом синдроме в малом тазу;
  • если в моче постоянно появляется массивная примесь крови (макрогематурия), которую не удается остановить иными способами².

Что включает в себя операция

Для мужчин РЦЭ подразумевает удаление единым блоком мочевого пузыря с прилежащей клетчаткой и брюшиной, предстательной железы, семенных пузырьков, а также обязательное удаление тазовых лимфоузлов, в которые потенциально может метастазировать опухоль. Операция такого объема существенно улучшает показатели выживаемости³,⁴.

Пациентам, которым важно сохранить половую функцию, может быть предложена немного другая операция с сохранением кавернозных сосудисто-нервных пучков⁵.

У женщин объем РЦЭ, помимо удаления мочевого пузыря с клетчаткой, прилежащей брюшиной и регионарными лимфоузлами, включает удаление матки с придатками, а также передней стенки влагалища⁶.

При выполнении РЦЭ не рекомендуется удаление мочеиспускательного канала (уретры), который впоследствии может служить для отведения мочи ⁷.

Осложнения после РЦЭ

Как видно из описания, операция весьма значительна по объему. Проблемы послеоперационных осложнений частично снимаются при использовании малоинвазивных хирургических методик: лапароскопической и робот-ассистированной цистэктомии. Они достаточно широко применяются в рутинной клинической практике и не снижают качество результатов⁸⁻¹⁰. Чаще всего пациенты отмечают длительное истечение лимфы в области хирургических швов (лимфорею), эректильные расстройства, увеличение в объеме одного или обоих яичек (лимфоцеле), грыжи передней брюшной стенки в области вмешательства, пиелонефриты, недержание мочи, кожные изменения вокруг стомы (искусственного отверстия, которое создают для отведения мочи) вследствие грибкового поражения, раздражения, мацерации. Относительно редко можно встретить и тяжелые осложнения в виде кишечной непроходимости и желудочно-кишечных кровотечений (до 5 и 2 % от общего числа прооперированных пациентов соответственно)¹¹⁻¹³.

Какие способы отведения мочи существуют и как врач определяет подходящий

РЦЭ состоит из двух обязательных последовательных фаз: непосредственно удаление мочевого пузыря и реконструктивно-пластический этап, на котором выбирают способ выведения мочи. Существует три варианта:

  • наружное отведение мочи на переднюю брюшную стенку в мочеприемник;
  • отведение мочи в кишечник — операция Mainz-Pouch II;
  • создание заместительных мочевых резервуаров, которые дают возможность самостоятельного контролируемого мочеиспускания (ортотопическая пластика — формирование резервуара на месте удаленного органа, гетеротопическая пластика — формирование такого резервуара в другом месте)¹⁴, ¹⁵.

Тип отведения мочи не влияет на онкологические показатели лечения. При выборе способа врач ориентируется на как можно более высокий уровень качества жизни пациента и наименьшее количество послеоперационных осложнений¹⁶. Например, людям старше 80 лет противопоказана пластика мочевого пузыря с формированием резервуара из-за длительности операции, частоты осложнений, пребывания в реанимации и времени нахождения в стационаре. Пациентам пожилого возраста или с тяжелой сопутствующей патологией стоит предпочесть более щадящий метод с выведением мочеточников на кожу передней брюшной стенки¹⁶, ¹⁷. Людям с обширным местным процессом при РЦЭ также рекомендуется выбирать этот способ, поскольку он позволяет быстрее восстановиться после хирургического лечения и начать планировать последующие этапы терапии¹⁷.

При отсутствии противопоказаний и вовлечения в опухолевый процесс мочеиспускательного канала (уретры) большинству пациентов обоих полов все же показано выполнение ортотопической пластики. Это лучший вариант с точки зрения сохранения качества жизни¹⁴, ¹⁵.

Жизнь после РЦЭ: этапы реабилитации

Ранняя реабилитация начинается уже в первые часы и сутки после операции. На сегодняшний день общепринятой признана методика быстрого пути (fast-track rehabilitation). Она предполагает сокращение пребывания пациента в стационаре и уменьшение частоты послеоперационных осложнений, позволяя увеличить функциональные резервы организма¹⁸. Тактика включает в себя адекватное обезболивание, раннее восстановление питания, быструю активизацию пациента в первые сутки в постели, а со второго дня — в пределах палаты. Такой подход позволяет предотвратить потерю мышечной массы, снижает риски развития тромбозов и пневмоний в послеоперационном периоде¹⁸. Также рекомендуются занятия лечебной физкультурой (ЛФК) с упражнениями на выносливость и растяжку, включая силовую нагрузку, разумеется, под строгим контролем врача-реабилитолога или инструктора по ЛФК. Длительность занятий на раннем этапе реабилитации обычно невелика и составляет 15–30 минут в день до 3–5 раз в неделю с постепенным увеличением нагрузки.

На втором этапе в программу реабилитации пациента постепенно вводятся аэробные упражнения, которые позволяют повысить качество жизни, нормализуют психологическое состояние, помогают контролировать вес¹⁹.

Процесс восстановления продолжается и после выписки пациента домой: в поликлиниках и амбулаториях, дневных стационарах, санаторно-курортных организациях (в условиях отделений и кабинетов реабилитации и ЛФК, физио-, психо-, рефлексо- и мануальной терапии), а также силами выездных бригад в домашних условиях²⁰.

Что касается питания, то в большинстве случаев нет необходимости в изменении привычного рациона, однако при наличии сопутствующих заболеваний или осложнений терапии некоторые диетические ограничения могут облегчить их течение²¹. Если лечащий врач дал подобные рекомендации, то их следует крайне тщательно соблюдать.

Обязательное наблюдение после РЦЭ

Даже после успешно проведенной операции важно находиться под обязательным динамическим наблюдением у онколога в поликлинике и (или) онкологическом диспансере по месту жительства. Пренебрегать этим условием ни в коем случае нельзя. Регулярное обследование — ключ к своевременному лечению осложнений и путь к стойкой ремиссии (ослаблению и исчезновению проявлений заболевания).

Обязательное наблюдение после РЦЭ включает:

  • клинический осмотр врача через 3 и 12 месяцев после операции, затем в течение 5 лет ежегодно;
  • общий и биохимический анализы крови через 3 и 12 месяцев после операции, затем в течение 5 лет ежегодно;
  • компьютерную томографию органов грудной клетки, брюшной полости, малого таза через 3 и 12 месяцев после операции, затем в течение 5 лет ежегодно, в последующие 5 лет показано ежегодное УЗИ почек¹.

Дополнительно лечащий врач может рекомендовать УЗИ малого таза и брюшной полости, а также магнитно-резонансную томографию (МРТ) малого таза 1 раз в год²⁰, ²².

Точное соблюдение рекомендаций лечащего врача, хорошее взаимодействие с ним и регулярные обследования помогут преодолеть сложности лечения и достичь хороших результатов реабилитации.

Литература

  1. Гладков О.А., Матвеев В.Б., Митин Т. и др. Практические рекомендации по лекарственному лечению рака мочевого пузыря. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2019;9:507–518.
  2. Ok J.H. et al. Medical and surgical palliative care of patients with urological malignancies. J Urol. 2005;174:1177.
  3. Simone G. et al. Stage-specific impact of extended versus standard pelvic lymph node dissection in radical cystectomy. Int J Urol. 2013;20:390.
  4. Bi L. et al. Extended vs non-extended pelvic lymph node dissection and their influence on recurrence-free survival in patients undergoing radical cystectomy for bladder cancer: a systematic review and meta-analysis of comparative studies. BJU Int. 2014;113: E39.
  5. Mertens L.S. et al. Prostate sparing cystectomy for bladder cancer: 20-year single center experience. J Urol. 2014;191:1250.
  6. Stenzl A. et al. Cystectomy – Technical Considerations in Male and Female Patients. EAU Update Series. 2005;3:138.
  7. Schneider M.P., Burkhard F.C. Management of Incontinence After Orthotopic Bladder Substitution Post-Radical Cystectomy. Curr Bladder Dysfunct Rep. 2019;14:125–129. doi:10.1007/s11884-019-00517-8.
  8. Wilson T.G. et al. Best practices in robot-assisted radical cystectomy and urinary reconstruction: recommendations of the Pasadena Consensus Panel. Eur Urol. 2015;67:363.
  9. Bochner B.H. et al. Comparing Open Radical Cystectomy and Robot-assisted Laparoscopic Radical Cystectomy: A Randomized Clinical Trial. Eur Urol. 2015;67:1042.
  10. Yuh B. et al. Systematic review and cumulative analysis of oncologic and functional outcomes after robot-assisted radical cystectomy. Eur Urol. 2015;67:402.
  11. Nielsen M.E. et al. Association of hospital volume with conditional 90-day mortality after cystectomy: an analysis of the National Cancer Data Base. BJU Int. 2014;114:46.
  12. Nieuwenhuijzen J.A. et al. Urinary diversions after cystectomy: the association of clinical factors, complications and functional results of four different diversions. Eur Urol. 2008;53: 834–872.
  13. Gakis G. et al. [Benefits and risks of orthotopic neobladder reconstruction in female patients]. Aktuelle Urol. 2011;42:109.11.
  14. Wiesner C. et al. Long-term follow-up of the intussuscepted ileal nipple and the in situ submucosally embedded appendix as continence mechanisms of continent urinary diversion with the cutaneous ileocecal pouch (Mainz pouch I). J Urol. 2006;176:155.
  15. Hautmann R.E. et al. Long-term results of standard procedures in urology: the ileal neobladder. World J Urol. 2006;24:305.
  16. Gonzalez M. et al. Functional and Objective Results of Urinary Undiversions in Oncologic Patients. Urology. 2018;120:244–247. doi: 10.1016/j.urology.2018.06.030.
  17. Suzuki K. et al. Comparison of the Perioperative and Postoperative Outcomes of Ileal Conduitand Cutaneous Ureterostomy: A Propensity Score-Matched Analysis. Urol Int. 2019;1–7. doi: 10.1159/000504681.
  18. Smith J, Pruthi RS, McGrath J. Enhanced recovery programmes for patients undergoing radical cystectomy. Nat Rev Urol. 2014;11(8):437–44.
  19. Rammant E. et al. A Systematic Review of Exercise and Psychosocial Rehabilitation Interventions to Improve Health-Related Outcomes in Patients With Bladder Cancer Undergoing Radical Cystectomy. Clin Rehabil. 2018;32(5):594–606.
  20. Клинические рекомендации «Рак мочевого пузыря» Министерства здравоохранения Российской Федерации (протокол от 20.12.2019 г. №10/2-3-4).
  21. Oberle A.D. et al. Optimizing Nutrition Prior to Radical Cystectomy. Curr Urol Rep. 2018;19(12):99. doi: 10.1007/s11934-018-0854-4.
  22. Zuiverloon T.C.M. et al. Recommendations for follow-up of muscle-invasive bladder cancer patients: A consensus by the international bladder cancer network. Urol Oncol. 2018;36(9):423–431. doi: 10.1016/j.urolonc.2018.01.014.

M-RU-00000780 Сентябрь 2020