Один из нередких исходов цирроза печени — гепатоцеллюлярный рак (гепатоцеллюлярная карцинома)¹. Эта болезнь занимает шестоеместо по распространенности среди онкологических заболеваний и четвертое место среди причин смерти от них в мире¹,², причем в 80% случаев злокачественная трансформация возникает именно на фоне цирроза¹. Поэтому людям, столкнувшимся с ним, крайне важно уделять внимание профилактике и раннему выявлению гепатоцеллюлярной карциномы.

Легче предупредить, чем лечить

Если говорить о профилактике злокачественной трансформации, то при циррозе печени на первый план выходит изменение образа жизни.

Питание.

Людям, не страдающим ожирением (индекс массы тела меньше 30 кг/м2), врачи рекомендуют потреблять в сутки не менее 35 ккал на килограмм актуального веса³ (чтобы рассчитать индекс массы тела, нужно массу тела, измеренную в килограммах, разделить на квадрат роста в метрах). В остальных случаях норму подбирают индивидуально. Питание должно быть дробным и частым, желательно минимизировать период между последним вечерним и первым утренним приемом пищи. Обязателен поздний ужин: непосредственно перед сном желательно употребить около 50 г сложных углеводов и примерно 15 г белков (один-два кусочка хлеба и стакан молока или йогурта)⁴. Необходимо получать 1,2–1,5 г белка на килограмм веса в сутки⁴. Чтобы снизить вероятность развития гепатоцеллюлярного рака, желательно отдать предпочтение белому мясу, молочным продуктам, яйцам⁵. В качестве источника углеводов хороши фрукты и зеленые овощи: их регулярное употребление способствует профилактике злокачественного перерождения⁵,⁶. Не только не возбраняется, но и крайне рекомендуется кофе⁴,⁸.

Категорически нежелательны колбасы, мясные консервы, полуфабрикаты и другие мясные продукты промышленной переработки. Исследования показывают, что их употребление увеличивает риск развития гепатоцеллюлярной карциномы⁹. Кроме этого, стоит ограничить в рационе газированные напитки и не слишком увлекаться злаками (каши, хлеб), поскольку в большом количестве они тоже повышают вероятность развития онкологического процесса⁹.

Ожирение.

Ожирение (ИМТ > 30 кг/м2) не только увеличивает вероятность возникновения осложнений цирроза печени, но и провоцирует развитие гепатоцеллюлярного рака⁷,¹⁰. Поэтому крайне желательно сбросить часть избыточного веса.

Не нужно пытаться резко похудеть. Эксперты Европейской ассоциации исследования печени (EASL) считают, что для снижения рисков декомпенсации цирроза и возникновения гепатоцеллюлярной карциномы достаточно избавиться от 5–10 % исходного веса³. Не рекомендуется резко снижать калорийность рациона, тем более нельзя голодать. Достаточно отказаться от лишних 500–800 ккал в сутки³. Лучше всего проконсультироваться по этому поводу с грамотным диетологом-эндокринологом. Если такой возможности нет, рекомендуется для начала ограничить употребление газированных и сладких напитков (в том числе магазинных соков) и продуктов, содержащих много простых сахаров (десерты)⁴. Ни в коем случае нельзя урезать калорийность за счет белоксодержащих продуктов, наоборот, необходимо строго следить, чтобы потребление белка не уменьшилось. Если это трудно сделать с помощью обычных продуктов, допустимо использовать протеиновые препараты и препараты аминокислот с разветвленной цепью (добавки с BCAA, содержащие аминокислоты лейцин, изолейцин и валин).

Физическая активность.

Посильная физическая активность необходима: она помогает избежать потери мышечной массы (что само по себе считается неблагоприятным прогностическим признаком) и поддерживать нормальный вес, а также препятствует развитию гепатоцеллюлярной карциномы⁶. Поэтому нужно стараться избегать малоподвижного образа жизни. ВОЗ определяет физическую активность как «любую работу, совершаемую скелетной мускулатурой, приводящую к затрате энергии сверх уровня, характерного для состояния покоя»¹¹. Эксперты этой организации полагают, что человеку в возрасте от 18 до 64 лет нужно двигаться не менее 150 минут в неделю¹². Конкретный вид физической активности остается на усмотрение пациента (работа по дому тоже считается).

Вредные привычки.

Курение и алкоголь значительно увеличивают риск развития злокачественного новообразования⁶. Вероятность развития гепатоцеллюлярной карциномы прямо пропорциональна количеству употребляемого спирта⁶. Что же касается табака, то, по данным европейских исследователей, около половины пациентов с гепатоцеллюлярным раком — курильщики⁶.

Лекарственная терапия.

Пациентам, у которых цирроз развился на фоне вирусного гепатита В или С, необходима противовирусная терапия: это замедляет прогрессирование цирроза и снижает (но не устраняет полностью) риск формирования гепатоцеллюлярного рака⁸. Помните: дозировки и схемы должен подбирать врач!

Раннее выявление

Увы, профилактические меры не всегда оказываются эффективными. Поэтому для раннего выявления возможного злокачественного процесса рекомендуется проходить ультразвуковое обследование печени раз в полгода⁸. Скринингу подлежат следующие группы пациентов:

  • с циррозом печени, класс А и В по Чайлду — Пью;
  • с циррозом печени, класс С по Чайлду — Пью, ожидающие трансплантации печени;
  • с излеченным хроническим гепатитом С и с выраженным фиброзом или циррозом печени;
  • с активным гепатитом В и высоким риском развития гепатоцеллюлярной карциномы;
  • пациенты с фиброзом печени 3-й стадии.

Любое узловое новообразование, обнаруженное на УЗИ, расценивается как потенциально злокачественное и требует более глубокого обследования другими методами.

Также раз в полгода рекомендуется измерять уровень альфа-фетопротеина (АФП) крови¹³ — это соединение, которое вырабатывается активно делящимися клетками. У взрослых людей он рассматривается как онкомаркер. Однако нужно помнить, что это не слишком специфичный метод¹⁴. Поэтому измерение уровня АФП крови не используют как самостоятельный метод диагностики³,¹⁴.

Делать скрининговые тесты чаще одного раза в полгода нецелесообразно, поскольку не улучшает распознавание возможной злокачественной опухоли. Более редкая же диагностика снижает чувствительность скрининговых методов, при этом можно упустить время для лечения.

Как видите, при циррозе печени можно и нужно принимать меры, чтобы уменьшить вероятность злокачественного перерождения. Правильное питание, посильная физическая активность, избавление от вредных привычек и регулярные обследования помогают снизить риск возникновения гепатоцеллюлярного рака, увеличить продолжительность жизни и сохранить ее качество.

Литература

  1. Yang J.D., Hainaut P., Gores G.J. et al. A global view of hepatocellular carcinoma: trends, risk, prevention and management. Nature Rev Gastroenterol Hepatol. 2019;16:589–604.
  2. Llovet J., Zucman-Rossi J., Pikarsky E. et al. Hepatocellular carcinoma. Nat Rev Dis Primers.2016;2:1–23. DOI: https://doi.org/10.1038/nrdp.2016.18.
  3. EASL Clinical Practice Guidelines on nutrition in chronic liver disease. J Hepatol. 2018; 70(1):172–193. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jhep.2018.06.024.
  4. Tandon P., Berzigotti A. Management of Lifestyle Factors in Individuals with Cirrhosis: A Pragmatic Review. Semin Liver Dis. 2020;40(1):20–28. DOI: 10.1055/s-0039-1696639.
  5. Talamini R., Polesel J., Montella M. et al. Food groups and risk of hepatocellular carcinoma: A multicenter case‐control study in Italy. Int J Cancer. 2006;119(12):2916–2921. DOI: https://doi.org/10.1002/ijc.22267.
  6. Saran U., Humar B., Kolly P., Dufour J.F. Hepatocellular carcinoma and lifestyles. J Hepatol. 2016;64(1):203–214. DOI: 10.1016/j.jhep.2015.08.028.
  7. Blonski W., Kotlyar D.S., Forde K.A. Non-viral causes of hepatocellular carcinoma. World J Gastroenterol. 2010;16(29):3603–3615. DOI: 10.3748/wjg.v16.i29.3603.
  8. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of hepatocellular carcinoma. [published correction appears in J Hepatol. 2019;70(4):817]. J Hepatol. 2018;69(1):182–236. doi:10.1016/j.jhep.2018.03.019.
  9. Rizk M., Guilloteau A., Mouillot T. et al. Dietary components modulate the risk of hepatocellular carcinoma in cirrhotic patients. Nutr Res. 2019;61:82–94. DOI: 10.1016/j.nutres.2018.10.002.
  10. Berzigotti A., Garcia-Tsao G., Bosch J. et al. Obesity is an independent risk factor for clinical decompensation in patients with cirrhosis. Hepatology. 2011;54(2):555–561. DOI: 10.1002/hep.24418.
  11. Physical activity and health in Europe: evidence for action / edited by Nick Cavill, Sonja Kahlmeier and Francesca Racioppi. URL: https://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0007/87550/E89490R.pdf.
  12. Global recommendations on physical activity for health. 2010. URL: https://minzdrav.gov.ru/system/attachments/attaches/000/016/375/original/9789244599976_rus.pdf?1389768711.
  13. Кириенко ВТ., Зайцев И.А., Грушкевич В.В. и др. Скрининг и ранняя диагностика гепатоцеллюлярной карциномы. Aktual'naa Infektologia. 2018;6(2):70–76. DOI: 10.22141/2312-413X.6.2.2018.131091.
  14. Bolondi L. Screening for hepatocellular carcinoma in cirrhosis. J Hepatol. 2003;39(6):1076–1084. DOI: 10.1016/s0168-8278(03)00349-0.

M-RU-00000513 сентябрь 2020