Диагностика рака молочной железы

Время прочтения: 11 минут

1. Физикальные методы исследования
2. Инструментальные методы диагностики РМЖ
3. Почему важно регулярно проводить диагностику
4. Самоконтроль и самодиагностика

Рак молочной железы (РМЖ) — самая распространенная опухолевая патология у женщин и второе по частоте онкозаболевание среди обоих полов во всем мире. Это злокачественная опухоль, которая развивается из эпителиальной ткани молочной железы. Чем раньше диагностируют РМЖ, тем больше шансов на его полную ремиссию¹, ². Выявить эту патологию можно самостоятельно или с помощью врача. Рассказываем, как это происходит.

Для правильной постановки диагноза применяют физикальные и инструментальные методы диагностики.

Используются в качестве первичной диагностики. В них входят самообследование молочных желез и осмотр специалиста в медицинском учреждении.

Этапы:

1. Осмотр молочных желез, их размера и формы. Выявление деформации, втяжения или выпуклости кожи, асимметричности. Осмотр сосков и ареол.
2. Пальпация (ощупывание) молочных желез стоя и лежа. Выявление узловых уплотнений, оценка их консистенции и подвижности, патологических выделений из соска.
3. Выявление возможных зон метастазирования (уплотнений и образований вне молочной железы), оценка подмышечных, над- и подключичных лимфоузлов, их размера, консистенции, уплотнений¹,³.

Проводятся после физикального исследования. С их помощью можно исключить ложноположительный результат и определить стадию заболевания.

Виды инструментальных исследований:

1. Маммография (рентгенологическое исследование) — лучший скрининговый инструмент для диагностики на ранней стадии, когда возможности лечения опухоли максимальны¹^,². Обычно проводят цифровую маммографию с получением изображения на мониторе компьютера и хорошей визуализацией железистой ткани.
   
   Исследование нужно проводить в первую фазу менструального цикла, лучше всего на 5–12-й дни. Маммографический скрининг женщинам от 40 до 75 лет рекомендуют делать 1 раз в 2 года⁴.
   
2. Ультразвуковое исследование (УЗИ) — неинвазивный (без нарушения целостности тканей) и безопасный метод. Его можно проводить многократно. УЗИ обычно делают молодым пациенткам в комплексе с другими диагностическими методами. Оно помогает распознать структуру образования (кистозные, фиброзные, аденоматозные поражения) и полезно при оценке очагов возможного местного распространения опухоли до и после операции³.
   
   Исследование рекомендуют проводить в первую фазу цикла, лучше всего на 5–12-й дни. Рентгенологическое исследование и УЗИ молочных желез — взаимодополняющие методы¹, ³.
   
3. Магнитно-резонансная томография (МРТ) — тоже неинвазивный и безопасный (без рентгеновского излучения) метод диагностики. МРТ также дополняет и маммографию, и УЗИ, увеличивает эффективность выявления злокачественных новообразований и максимально точно визуализирует мягкие ткани. Кроме того, показаниями к исследованию считаются контрольные обследования после оперативного хирургического вмешательства (обычно через три месяца), лучевой терапии (обычно через 1,5 года) и маммопластики с применением имплантов, молодой возраст пациентки (до 30 лет), наличие в определенных генах мутаций, повышающих риски развития РМЖ¹, ³.
   
4. Сцинтимаммография — радиоизотопное исследование, определяющее наличие опухоли по концентрации внутривенного радиофармпрепарата, введенного пациентке. Он скапливается в большой концентрации только в злокачественных новообразованиях и метастазах. Сцинтимаммография помогает увидеть очаги поражения небольших размеров, регионарные метастазы и некрозы. Эта методика позволяет выявлять злокачественные образования задолго до клинических проявлений⁵.
   
5. Цитологическое исследование при наличии в учреждении специалиста с большим практическим опытом может иметь достаточно высокую достоверность (согласно отдельным данным, до 98 %) и позволяет установить предварительный диагноз⁶. Метод основан на микроскопической оценке отдельных клеток, специалисты исследуют образцы опухолевых клеток, полученные при пункции молочной железы и лимфоузлов, соскобы или мазки-отпечатки тканей сосков или их выделений¹, ³. Отличие от гистологии в том, что при цитологии изучаются отдельные клетки, а не срез ткани. Метод более быстрый и не требует такой тщательной подготовки биоматериала, как при гистологическом исследовании.
   
6. Гистологическое исследование — обязательный этап диагностики. Для патоморфологического анализа образец тканей из молочной железы получают с помощью биопсии под УЗИ-контролем. В редких случаях приходится прибегать к небольшой хирургической манипуляции — эксцизионной биопсии. Метод позволяет поставить окончательный диагноз, определить гистологический тип опухоли и степень ее активности¹, ³
   
7. Иммуногистохимическое исследование проводят параллельно с гистологией, причем изучают те же образцы тканей, полученные при биопсии. Это сложный метод выявления белков, характерных для определенного вида клеток, с помощью специфических реагентов — антител. Он позволяет отличить один вид опухоли от другого и определить их чувствительность к терапии. Традиционно при диагностике РМЖ изучают наличие в клетках опухоли рецепторов стероидных гормонов (эстрогенов, прогестерона), рецептора эпидермального фактора роста (HER2) и оценивают индекс пролиферативной активности Ki67 (скорости деления клеток), то есть все доступные биомаркеры, отражающие активность раковых клеток ¹, ³, ⁷. Результаты важны для подбора адекватной терапии и определения прогноза заболевания.
   
8. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с определенными радиофармпрепаратами — высокоинформативный метод диагностики для выявления отдаленных метастазов при РМЖ. Опухолевые клетки интенсивнее накапливают радиофармпрепараты, из-за чего выглядят во время исследования «подсвеченными». Широко в рутинной клинической практике метод не применяется, однако может быть рекомендован в индивидуальном порядке в сложных или сомнительных клинических ситуациях⁸.
   
9. Радиотермометрия (РТМ) — дополнительный метод диагностики. Основан на измерении и анализе температуры внутри тканей. В очагах поражения она выше, чем в здоровой ткани и любых доброкачественных опухолях. Тепловизионная система РТМ производит замеры электромагнитных волн тканей молочной железы, а компьютеризированный диагностический комплекс оценивает их и диагностирует наличие злокачественных клеток. Метод безопасен (не используется ионизирующее излучение) и не требует времени на подготовку. РТМ позволяет выявлять новообразования на фоне выраженной диффузно-кистозной мастопатии, а также включать в область визуализации лимфатические узлы подмышечной впадины³, ⁹.
   
10. Нестандартные методы диагностики: контрастная двуэнергетическая спектральная маммография, оптическая диффузионная спектроскопия, контрастная спектральная маммография. В настоящее время используются редко из-за сравнительно низкой достоверности¹⁰⁻¹², однако ученые постоянно работают над тем, чтобы найти им широкое применение и внедрить в повседневную диагностическую практику.
    
11. Генетическое тестирование обычно проводят в следующих случаях:

• есть отягощенный семейный анамнез (наличие у близких родственников в возрасте моложе 50 лет РМЖ, а также рака яичников, рака поджелудочной железы, у родственников-мужчин — РМЖ, метастатического рака предстательной железы);
• женщина с РМЖ моложе 35 лет;
• РМЖ выявляют у мужчины;
• обнаружен первично-множественный РМЖ — опухоли, возникающие одновременно или последовательно в молочных железах и не являющиеся метастазами друг друга;
• РМЖ трижды негативен (отсутствуют три вида рецепторов: ER, PgR, HER2) у пациентов моложе 60 лет.

Генетическое тестирование назначают для выявления мутаций в генах BRCA1 и BRCA2, так как аномалии в этих генах считаются диагностическим маркером риска РМЖ¹, ⁷, ¹³.

Чтобы выбрать подходящую терапию и разработать индивидуальную тактику лечения, важно получить полную и всестороннюю информацию о злокачественном новообразовании. О стандартных алгоритмах диагностики можно почитать здесь³. Ученые постоянно выявляют новые подтипы опухолей, и лечатся они по-разному. Только своевременная диагностика позволяет определить подтип рака.

Например, HER2-позитивный РМЖ развивается значительно быстрее других видов рака, и его выявление в корне меняет выбор терапии. Чтобы определить этот тип, используют иммунногистохимию (ИГХ). Тест определяет уровень HER2-белка, маркера, расположенного на оболочке раковых клеток.

Уровень гена HER2/neu, который отвечает за производство HER2-белка, определяет другой тест — флуоресцентная гибридизация in situ (FISH). В случаях повышенного уровня HER2-белка или гена HER2/neu результат тестов положительный, и значит, у пациента HER2-позитивный РМЖ⁷, ¹⁴, ¹⁵.

ИГХ применяют и для проведения анализа экспрессии PD-L1 (трансмембранного белка, лиганда рецептора программируемой клеточной гибели 1, который вырабатывается различными клетками организма). Если такой белок обнаруживают в клетках опухоли у пациенток с тройным негативным раком молочной железы (PD-L1-позитивный подтип опухоли), есть вероятность, что у них будет эффективна иммунотерапия. PD-L1 является биомаркером, определяющим эффективность такого лечения, которое направлено на активацию собственного иммунитета пациента против опухоли. Результат теста позволяет скорректировать лечение и повысить его эффективность¹⁵.

На основании результатов клинических обследований определяется стадия заболевания в соответствии с системой TNM¹. Ее создал Американский комитет по раку (AJCC), чтобы разработать единый подход к лечению РМЖ. Система TNM делит стадии заболевания по шкале от in situ (доклиническая, неинвазивная стадия) до IV. Именно стадия и молекулярно-биологический подтип опухоли в конечном счете определяют дальнейшую тактику ведения пациента¹, ¹⁶.

Не забывайте о методах самоконтроля и самодиагностики как в ходе лечения РМЖ, так и для раннего выявления заболевания. Диагностика не занимает много времени и не требует специальных навыков. Лучше проводить обследование раз в месяц сразу после окончания менструации и до середины цикла¹, ³, ¹⁷.

Этапы самообследования¹⁷:

1. Внимательно осмотрите грудь в зеркале: кожу, соски и ареолы. Убедитесь, что нет изменений формы и контуров молочных желез.
2. Проведите те же манипуляции, подняв руки вверх. Обратите внимание на возможное смещение, асимметрию и деформацию кожи на различных участках обеих молочных желез.
3. Пропальпируйте обе груди по часовой стрелке, отмечая возможные участки необычного уплотнения. Эти манипуляции надо проделать и стоя, и лежа.
4. Тщательно пропальпируйте подмышечные и надключичные области на наличие возможных уплотнений.

Если заметили любые изменения в молочных железах, подмышечной и надключичной областях, безотлагательно обратитесь в медицинское учреждение по месту проживания. Врач-специалист должен осмотреть вас, провести, если в этом есть необходимость, дополнительные исследования и при наличии показаний направить в онкологический диспансер для дальнейшей диагностики³.

1. Клинические рекомендации "Рак молочной железы". Электронный ресурс: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/379_4 (дата обращения 12.07.2023).
2. Широкова И., Прожерина Ю. Рак молочной железы: взгляд экспертов. Ремедиум. 2016;10:53–58. DOI: 10.21518/1561-5936-2016-10-53-58.
3. Методические рекомендации по профилактике рака молочной железы. ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения РФ, Институт онкогинекологии и маммологии, г. Москва. 2018:14–16.prof.ncagp.ru/upload/files/art_pdf/RMJ_moloch.pdf (Алгоритм обследования женщин с заболеваниями молочных желез), (дата обращения 12.07.2023).
4. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 13 марта 2019 г. № 124н "Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения".
5. Мальчугина Е.Л., Диомидова В.Н. Система BIRADS в радиоизотопной диагностике рака молочной железы методом планарной маммосцинтиграфии с применением компактного детектора. Медицинский альманах. 2014;1(31):108–112.
6. Волченко Н.Н., Борисова О.В., Ермолаева А.Г., Мельникова В.Ю. Цитологическая диагностика заболеваний молочной железы на материале трепанобиопсий. Новости клинической цитологии России. 2018;22(1–2):30–36.
7. Стенина М.Б., Жукова Л.Г., Королева И.А. и др. Практические рекомендации по лекарственному лечению инвазивного рака молочной железы. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO. 2019;9:128–163. (Электронный ресурс). URL: rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2019/2019-08.pdf (дата обращения 12.07.2023).
8. Рамазанова М.С., Кисличко А.Г., Глушков Е.А. Возможности позитронно-эмиссионной томографии в диагностике метастатического рака молочной железы. Казанский медицинский журнал. 2016;2(97):262–267. DOI: 10.17750/KMJ2016-262.
9. Мустафин Ч.К. Значение радиотермометрии в диагностике заболеваний молочной железы. Эффективная фармакотерапия. 2007;1:26–31.
10. Рожкова Н.И., Бурдина И.И., Запирова С.Б. и др. Контрастная двуэнергетическая спектральная маммография (обзор). Исследования и практика в медицине. 2015;2(4):82–87. DOI: 10.17709/2409-2231-2015-2-4-82-87.
11. Павлов М.В., Пегов С.А., Орлова А.Г. и др. Возможности оптической диффузионной спектроскопии в диагностике рака молочной железы (клинический случай). Сибирский онкологический журнал. 2019;18(4):92–101. DOI: 10.21294/1814-4861-2019-18-4-92-101.
12. Абельская И.С., Никитина Л.И., Янышевская Г.К., Линская Г.И. Новые диагностические технологии в маммологии: магнитно-резонансная томография или контрастная спектральная маммография? Медицинские новости. 2016;8:48–51.
13. Любченко Л.Н., Батенева Е.И., Воротников И.К. и др. Наследственный рак молочной железы: генетическая и клиническая гетерогенность, молекулярная диагностика, хирургическая профилактика в группах риска. Успехи молекулярной онкологии. 2014;2:16–25.
14. Костров В.А., Семиглазова Т.Ю., Павлыш А.В. Клинические и фармакоэкономические аспекты неоадъювантной терапии HER2-позитивного рака молочной железы. Медицинский совет. 2018;10:140–145. DOI: 10.21518/2079-701X-2018-10-140-145.
15. Лечение рака молочной железы: клинико-биологическое обоснование. Руководство для врачей. Под редакцией В.Ф. Семиглазова и В.В. Семиглазова. Специальное издательство медицинских книг, Москва, 2017.
16. Талахадзе Н.Т., Зуррида С., Воротников И.К. и др. Классификация злокачественных опухолей молочной железы по системе TNM: необходимость перемен. Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. 2012;23(1):69–76.
17. Керимов Р.А. Рак молочной железы – не приговор. Медицинская сестра. 2015;1:3–8.

M-RU-00000771 Июль 2023