Лечение диффузной B-крупноклеточной лимфомы

Своевременно начатое лечение значительно повышает шансы на успех в борьбе с диффузной В-крупноклеточной лимфомой. Какие методы лечения используют? Чего можно ожидать в процессе терапии? Какие вопросы задать врачу и нужно ли продолжать лечение во время пандемии?

После обследования и установления диагноза врач, исходя из особенностей каждого больного, составляет индивидуальный план лечения. При этом учитывают расположение и объем опухоли, вовлеченность в опухолевый процесс других органов, возраст, сопутствующие заболевания и многие другие факторы.

Эти методы могут применяться на разных этапах как по отдельности, так и в комбинации. Например, при сильном увеличении лимфатических узлов после завершения химиотерапии для повышения эффективности лечения может понадобиться лучевая терапия.

До сих пор именно этот метод остается основным в лечении ДВКЛ. В зависимости от особенностей опухоли, возможного рецидива заболевания, предыдущего лечения и общего состояния пациента могут быть выбраны разные комбинации лекарственных средств.

Механизмы действия химиопрепаратов могут быть разными, но принципиально они сводятся к двум вариантам влияния на опухолевые клетки:

• цитостатический — в этом случае химиопрепарат не дает опухолевой клетке делиться;
• цитотоксический — в этом случае химиопрепарат уничтожает опухолевую клетку.

В большинстве случаев при лечении лимфом лекарственные средства используются не по отдельности, а в комбинации, сочетающей средства с различными механизмами действия. Это позволяет воздействовать на опухоль разными способами и увеличить эффективность лечения.

Огромным вкладом в лечение любых B-клеточных лимфом стало появление таргетной терапии³. В отличие от химиотерапевтических средств, действие таргетных препаратов нацелено на конкретный белок, находящийся только на измененных B-лимфоцитах. В результате таргетные препараты избирательно действуют только на клетки опухоли, не повреждая другие клетки организма.

Комбинация химиотерапии и моноклональных антител, нацеленных на рецептор на поверхности клеток лимфомы, - основа большинства схем лечения ДВКЛ.

Этот метод лечения заключается в том, что на определенные зоны в организме воздействуют ионизирующей радиацией, а излучение уничтожает опухолевые клетки. При лечении ДВКЛ лучевую терапию обычно используют в комбинации с химиотерапией. Ее могут назначить после проведения химиотерапии при достижении полного или почти полного ответа (то есть в тех ситуациях, когда, по данным контрольного обследования, опухоль или полностью исчезла, или ее размеры очень сильно уменьшились), чтобы повысить вероятность полного выздоровления. Помимо этого, лучевую терапию используют, чтобы предотвратить рост опухоли в каком-то конкретном месте организма или предупредить развитие тяжелых симптомов и улучшить общее состояние пациента (то есть с паллиативной целью)⁴.

Другое название — трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК).

Существует три принципиально разных вида трансплантации костного мозга: аутологичная, аллогенная и сингенная (при которой трансплантация производится от гомозиготного близнеца с идентичным набором генов).

При аутологичной трансплантации стволовые клетки забирают у самого пациента и вводят ему же обратно⁵.

Сохранение стволовых клеток с последующим возвратом их обратно позволяет проводить крайне высокодозную химиотерапию.

Порядок проведения этой процедуры выглядит следующим образом⁷:

• у пациента проводится забор стволовых клеток;
• проводится высокодозная химиотерапия;
• проводится обратное введение стволовых клеток;
• после введения стволовых клеток происходит их приживление. В этот период лечения необходима всесторонняя сопроводительная терапия, которая может включать переливание компонентов крови, борьбу с тошнотой, рвотой, инфекционными осложнениями и другими побочными эффектами;
• после приживления костного мозга и нормализации показателей крови возможно продолжение лечения амбулаторно, под наблюдением врача-гематолога.

Важным моментом является то, что перед проведением процедуры трансплантации стволовые клетки предварительно нужно получить. Есть два способа это сделать⁷:

• стволовые клетки из периферической крови. С учетом того, что в обычном состоянии в периферической крови содержится достаточно мало стволовых клеток, предварительно необходимо введение пациенту специального препарата, который усиливает их выход из костного мозга — в периферическую кровь. После проведения стимуляции костного мозга становится возможным собрать стволовые клетки из периферической крови;
• стволовые клетки из костного мозга. При таком способе не требуется медикаментозная стимуляция, потому что стволовые клетки забираются непосредственно из костного мозга. Но для того, чтобы собрать клетки, необходимо проведение манипуляции — трепан-биопсии. Во время этой процедуры врач с помощью специальной толстой иглы получает часть костного мозга из кости. Обычно после этой процедуры можно уйти домой в тот же или на следующий день.

Считается, что более предпочтительным источником стволовых клеток является именно периферическая кровь⁸. Это связано с тем, что стволовые клетки, взятые из периферической крови, быстрее приживаются, а риск, что вместе с ними будут пересажены и клетки опухоли, ниже.

Аллогенная трансплантация: пациенту вводят стволовые клетки от родственного или неродственного донора.

При таком типе трансплантации костного мозга источником стволовых клеток становится другой человек, клетки которого имеют генетическое сходство с клетками человека, которому проводится трансплантация.

В аллогенной трансплантации костного мозга всегда участвует два человека:

• донор, то есть здоровый человек, у которого стволовые клетки забирают;
• реципиент, то есть человек с онкологическим заболеванием, которому стволовые клетки пересаживают.

Важно, что поиск донора может занять время, так как клетки донора и реципиента должны совпадать по ряду показателей.

Есть несколько вариантов подбора подходящего донора⁷:

• проверка членов семьи (родители, братья или сестры, дети);
• поиск в Российском регистре доноров костного мозга;
• поиск в Международном регистре доноров костного мозга.

Перед проведением аллогенной трансплантации костного мозга также необходимо проведение химиотерапии с целью уничтожения опухолевых клеток. Одно из ключевых отличий и преимуществ именно аллогенной трансплантации — возникновение новой иммунной системы после того, как новые стволовые клетки приживутся. Эта новая иммунная система позволяет бороться с опухолевыми клетками⁹.

Помимо такого преимущества этого вида трансплантации, эта же новая иммунная система и создает дополнительные сложности, так называемую реакцию «трансплантат против хозяина». Может возникнуть ситуация, при которой новая иммунная система начинает атаковать клетки реципиента. Это приводит к тяжелым повреждениям органов и систем, например, поражению кишечника или кожи⁷. С целью профилактики этого побочного явления назначают дополнительные препараты. Кроме того, эта реакция может не только возникать сразу после трансплантации (острая реакция «трансплантат против хозяина»), но и сохраняться потом в течение длительного времени или постоянно (хроническая реакция «трансплантат против хозяина»). Именно поэтому все пациенты после трансплантации костного мозга должны наблюдаться у врача-гематолога.

Важно понимать, что при любом варианте трансплантации сама процедура пересадки стволовых клеток не является хирургическим вмешательством, а скорее напоминает переливание крови. Это не значит, что процедура безвредна — она часто сопровождается побочными эффектами, и есть вероятность тяжелых осложнений, вплоть до летального исхода¹⁰. Именно поэтому трансплантация костного мозга не может быть проведена всем пациентам. Лечащий врач тщательно взвешивает риски и ожидаемую пользу от проведения этой сложной процедуры.

При диффузной B-крупноклеточной лимфоме наиболее часто проводят именно аутологичную трансплантацию костного мозга¹. Обычно этот метод лечения используют при возврате заболевания (то есть при рецидиве) с целью излечения пациентов, которые смогут его перенести.

M-RU-00005060 октябрь 2021