Как проходит резекция легкого и возможна ли пересадка органа онкопациентам

Рак легкого — глобальная проблема современной онкологии, одна из главных причин смерти среди людей с онкозаболеваниями. К концу 2021 года на учете у врачей с этим диагнозом находилось почти 140 тысяч наших сограждан, за тот же год рак легкого был выявлен у 48,4 тысячи россиян, причем в 42,3 % случаев на IV стадии заболевания¹. На какой стадии рака легкого рекомендуется хирургическое лечение? Как проходит операция? Возможна ли пересадка легких онкопациенту? Разбираемся.

Мы уже писали, что по типу строения рак легкого бывает немелкоклеточным (в 80–85 % случаев) и мелкоклеточным (в 10–15 % случаев). Почему это важно?

Один из ключевых методов лечения немелкоклеточного рака — хирургический. Пациенты на стадии 0–IIIA, IIIB (T3N2) (подробнее о стадиях вы можете прочитать здесь) считаются операбельными с учетом их функционального состояния. Цель операции в этой группе пациентов — повысить выживаемость. На I стадии заболевания рекомендуется оперативное лечение, на стадиях II–IIIA, IIIB (t3N2) к нему добавляется адъювантная химиотерапия².

Если обнаружены активирующие мутаций гена EGFR, пациентам с Ib–IIIA стадией могут дополнительно рекомендовать адъювантную таргетную терапию. При положительной экспрессии PD-L1 в ≥ 1% опухолевых клеток после химиотерапии врач может назначить иммунотерапию².

Мелкоклеточный рак (о нем вы можете подробнее прочитать здесь) лечится с использованием консервативных методов — химио- и лучевой терапии. Лишь на I и в отдельных случаях на II стадии рекомендуется оперативное лечение в сочетании с адъювантной (используется после операции для снижения рисков рецидива рака) химиотерапией². При этом мелкоклеточный рак характеризуется более агрессивным и быстрым течением и обычно диагностируется уже на поздних стадиях (III и IV).

Легкие — это парный орган. Они отвечают за газообмен: обогащение крови кислородом и выведение из организма углекислого газа. Каждое легкое состоит из долей, разделенных глубокими щелями. При этом в правом легком — три доли, а в левом — две.

Резекция — это операция по удалению части пораженного органа. Согласно Национальным рекомендациям, стандартный объем операции при раке легкого включает анатомическую резекцию доли легкого (лоб- и билобэктомию) с ипсилатеральной медиастинальной лимфодиссекцией². Сейчас все объясним. Резекция легкого бывает анатомической (типичной), и атипичной (нетипичной). В первом случае удаляется обособленная анатомическими границами часть органа (доля). Если удаляется доля легкого, операция называется «лобэктомия», если две доли — «билобэктомия», если все легкое — «пульмонэктомия». При атипичных же резекциях легочная ткань удаляется не по анатомическим границам, а обычно в виде клина на периферии легкого. Такую операцию проводят редко, если того требует особое расположение новообразования.

Что же такое ипсилатеральная медиастинальная лимфодиссекция? Это удаление лимфатических узлов, которые находятся в средостении (около аорты, трахеи, пищевода) на стороне оперированного легкого, вместе с жировой клетчаткой. Дело в том, что в лимфатических узлах могут быть раковые клетки, а лимфодиссекция позволяет максимально улучшить результат лечения.

Вся удаленная часть легкого тут же направляется в гистологическую лабораторию, где исследуется сначала в срочном (пока идет операция), а потом и в плановом порядке. Если хирурги после выполнения резекции не видят в окружающих тканях метастазов и пораженных лимфоузлов, а по линии резекции (край удаленной части органа) не определяются опухолевые клетки ни при срочном, ни при плановом гистологическом исследовании, то операция может считаться радикальной².

Может ли пересадка легких рассматриваться как опция лечения рака легкого? Российские и зарубежные специалисты расходятся во мнениях. Согласно Национальным рекомендациям, наличие злокачественных новообразований за последние два года или недостаточный срок безрецидивного периода (менее пяти лет) — это абсолютные противопоказания для трансплантации легких. Получается, в России больной с раком легкого не будет рассматриваться как потенциальный реципиент (человек, которому эти легкие нужно пересадить)³. Среди всех случаев трансплантации легких в России (25 операций за 2019 и 150 — за весь период с 2009) не было ни одного упоминания о пересадке легкого или легких пациенту с онкопатологией этого органа⁴.

Согласно зарубежной статистике, трансплантация легких у онкопациентов — редкое явление. Так, по данным The United Network for Organ Sharing (Объединенной сети по распределению донорских органов, США), с 1987 по 2010 годы лишь в 29 случаях из 21,553 (в 0,13 % случая) трансплантация была выполнена по поводу онкозаболеваний⁵. Зарубежные авторы предлагают рассматривать пересадку легких в трех случаях:

• у людей с хроническим заболеванием легких на терминальной стадии и раком на начальной;
• у пациентов с метастазами в легких, когда первичная опухоль (которая дала метастазы) находится в другом органе, но поддается лечению;
• у людей с распространенной бронхиолоальвеолярной карциномой — разновидностью рака, для которой характерно медленное распространение и редкое метастазирование⁵'⁶.

Таким образом, на сегодняшний день пересадка легких может рассматриваться лишь как опция лечения для некоторых пациентов с раком легкого. Однако в большинстве случаев успешно выполненной резекции легких и последующего курса терапии и реабилитации для улучшения дыхательной функции достаточно, чтобы вернуться к привычной жизни.

1. Каприн А.Д., Старинский В.В., Шахзадова А.О. Состояние онкологической помощи населению России в 2021 году. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена − филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2022. (Электронный ресурс). https://oncology-association.ru/wp-content/uploads/2022/05/sostoyanie-onkologicheskoj-pomoshhi-naseleniyu-rossii-v-2021-godu.pdf (дата обращения: 25.11.2022).
2. Ассоциация онкологов России. Общероссийская общественная организация «Российское общество клинической онкологии». Злокачественное новообразование бронхов и легкого. Клинические рекомендации 2022 г. [Электронный ресурс] URL: cr.minzdrav.gov.ru/recomend/30 (дата обращения: 25.11.2022).
3. Национальные клинические рекомендации “Трансплантация легких” , 2013. (Электронный ресурс). URL: https://transpl.ru/images/cms/data/pdf/nacional_nye_klinicheskie_rekomendacii_po_transplantacii_legkih_doc.pdf (дата обращения - 16.01.2021).
4. СТАТИСТИКА ПО ПЕРЕСАДКЕ ЛЕГКИХ В РОССИИ И МИРЕ. (Электронный ресурс). URL: https://rustransplant.com/statistika-po-peresadke-legkih/ (дата обращения - 16.01.2021).
5. Ahmad U., Wang Z., Bryant A.Z. et. al Outcomes for Lung Transplantation for Lung Cancer in the United Network for Organ Sharing Registry, The Annals of Thoracic Surgery, Volume 94, Issue 3, September 2012, Pages 935-941. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2012.04.069 (Электронный ресурс). URL:https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0003497512009411 (дата обращения - 16.01.2021).
6. Machucа T. N., Keshavjee S. Transplantation for lung cancer, Current Opinion in Organ Transplantation: Volume 17, Issue 5. p 479-484, October 2012. DOI: 10.1097/MOT.0b013e328357fff6. (Электронный ресурс). URL: https://journals.lww.com/co-transplantation/Abstract/2012/10000/Transplantation_for_lung_cancer.4.aspx (дата обращения - 16.01.2021).

M-RU-00008581 Декабрь 2022