По распространенности процесса рак мочевого пузыря делят на три вида: мышечно-неинвазивный (примерно ¾ вновь выявленных случаев), мышечно-инвазивный и метастатический¹.

В первом случае опухоль ограничена слизистой оболочкой и подслизистым слоем — внутренней выстилкой мочевого пузыря. Метод выбора у пациентов этой группы — хирургическое вмешательство, а именно трансуретральная резекция (ТУР), удаление опухоли в пределах здоровых тканей. Хирурги вводят специальные инструменты в полость мочевого пузыря через мочеиспускательный канал, не разрезая кожный покров.

При мышечно-инвазивном раке опухоль прорастает глубже, в мышечный слой стенки мочевого пузыря. Таким пациентам нужна уже на ТУР, а а радикальная цистэктомия — удаление мочевого пузыря, лимфатических узлов, где потенциально могут содержаться опухолевые клетки. Кроме того, у мужчин удаляют предстательную железу и семенные пузырьки (они производят секрет, составляющий большую часть семенной жидкости), а у женщин — матку с придатками и переднюю стенку влагалища¹.

Закономерный этап после удаления мочевого пузыря — реконструктивная операция, направленная на отведение мочи: либо мочеточники выводятся на переднюю стенку живота и моча собирается через стому в мочеприемник, либо из кишечника формируется резервуар, в котором накапливается и удерживается моча, способный заместить удаленный мочевой пузырь. Таким образом, хирургическое лечение мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря складывается из двух последовательных этапов, выполняемых в ходе одной операции: удаления органа и налаживания альтернативного способа отведения мочи. Выполнить операцию на сегодняшний день можно тремя способами: открыто (через разрез), лапароскопически или с помощью робота.

Открытая операция

Долгое время удаление мочевого пузыря осуществлялось в абсолютном большинстве случаев через разрез, начинающийся от лонного сочленения и продолжающийся на 4–5 см выше пупка. У такой операции много недостатков: она тяжелая и травматичная, пациент теряет много крови и из-за этого достаточно часто возникает необходимость переливания компонентов донорской крови¹-³. Кроме того, наличие большого хирургического разреза может быть причиной ряда местных осложнений, связанных с операционной раной: расхождением ее краев, нагноением, формированием свищей.

Лапароскопическая операция

При лапароскопической операции хирурги делают не разрезы, а несколько проколов. При этом врачи находятся у операционного стола и непосредственно манипулируют хирургическими инструментами, ориентируясь на изображение, выводимое на монитор с лапароскопа. Здесь нет маневренности манипуляторов, трехмерного изображения и других возможностей робота, однако лапароскопическая операция также менее травматична. И при этом эффективна почти так же, как и открытая операция.

Робот-ассистируемая операция

Когда речь заходит о робот-ассистируемых операциях, почти всегда подразумевается использование робота-хирурга Да Винчи (da Vinci). На сегодняшний день это наиболее совершенный продукт робототехники. При его создании использовались разработки, предназначенные для НАСА и армии США. Что же он из себя представляет?

Da Vinci включает в себя три блока:

  • Хирургическую консоль, или удобное рабочее место хирурга, откуда доктор управляет инструментами.
  • Консоль пациента с инструментами, которыми работают хирурги и камерой, дающей изображение. Манипуляторы вводятся в организм пациента через маленькие проколы их повышенная маневренность позволяет комфортно работать в таких условиях.
  • Видеостойка. Монитор с сенсорным экраном, по которому изображение транслируется остальным членам хирургической команды⁴.

Наглядно увидеть работу Да Винчи вы можете в видео.

Да Винчи не сам выполняет операции, а является инструментом в руках хирурга. Это и называется робот-ассистируемой операцией.

Урология — одна из тех областей медицины, где робот-ассистируемая хирургия используется достаточно широко. Количество таких операций с каждым годом все увеличивается. Первая цистэктомия по поводу рака с использованием Да Винчи была выполнена в 2003 году⁵. А в наши дни уже половину таких операций в европейских клиниках проводят с помощью робота, в Северной Америке эта цифра достигает 54 %, хотя в 2006–2008 гг. робот-ассистируемые операции там проводили только в 2 и 9 % случаев рака мочевого пузыря соответственно6.

Преимущества и недостатки робот-ассистируемой операции

Постепенно робот-ассистированное удаление мочевого пузыря вытесняет классическую открытую операцию. Это связано, во-первых, c более низким травматизмом операции по сравнению с открытым вариантом. Во время робот-ассистируемой операции пациент теряет в среднем на 500 мл меньше крови, чем при традиционном вмешательстве. Кроме того, после операции пациент испытывает меньше боли и у него быстрее восстанавливается функция кишечника, что позволяет быстрее реабилитироваться и меньше времени проводить в больнице²'³'⁷.

При этом результаты лечения после открытой и робот-ассистируемой операции существенно не различаются²'³'⁷. А вот количество больших осложнений заметно ниже после робот-ассистируемого вмешательства²'³'⁷.

У робот-ассистируемой цистэктомии есть два минуса. Во-первых, операция длится дольше, чем открытая, но этот недостаток меркнет по сравнению с преимуществами метода. Второй минус более существенный: такой робот стоит несколько миллионов долларов, поэтому использовать его в широкой практике пока сложно.

Возможно, через какое-то время робот-ассистируемая цистэктомия станет общепринятым методом лечения больных с мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря. В нашей стране этот метод уже используется, и с каждым годом центров, в которых появился робот Да Винчи, становится все больше — они есть не только в Москве, но и в Новосибирске, Тюмени и других городах (более подробно вы можете узнать по ссылке).

  1. Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных раком мочевого пузыря, 2014 год. (Электронный ресурс). URL: http://www.oncology.ru/association/clinical-guidelines/2014/25.pdf ( дата обращения: 18.02.2021 года).
  2. Ng C.K., Kauffman E.C., Lee M.- M. et al. A Comparison of Postoperative Complications in Open versus Robotic Cystectomy, European Urology, Volume 57, Issue 2, February 2010, Pages 274-282, https://doi.org/10.1016/j.eururo.2009.06.001. (Электронный ресурс). URL: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0302283809005831 (дата обращения: 19.02.2021 года).
  3. Гулиев Б. Г., Болотоков Р. Р. Сравнительный анализ результатов робот-ассистированной и открытой радикальной цистэктомии, Вестник урологии, №1, с. 59-68, 2020 год. DOI 10.21886/2308-6424-2020-8-1-59-68 (Электронный ресурс). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/sravnitelnyy-analiz-rezultatov-robot-assistirovannoy-i-otkrytoy-radikalnoy-tsistektomii (дата обращения: 19.02.2021).
  4. da Vinci | Robotic Surgical Systems - Intuitive. (Электронный ресурс). URL: https://www.intuitive.com/en-us/products-and-services/da-vinci/systems## (дата обращения: 19.02.2021 года).
  5. Beecken W.D., Wolfram M., Engl T. et al. Robotic-assisted laparoscopic radical cys-tectomy and intra-abdominal formation of an orthotopic ileal neobladder, Eur Urol., 44, pp. 337 - 339, 2003, https://doi.org/10.1016/S0302-2838(03)00301-4. (Электронный ресурс). URL: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0302283803003014 (дата обращения: 19.02.2021 года).
  6. Zamboni S., Soria F., Mathieu R. et al. Differences in trends in the use of robot‐assisted and open radical cystectomy and changes over time in peri‐operative outcomes among selected centres in North America and Europe: an international multicentre collaboration,Volume124, Issue4, Pages 656-664, 2019. https://doi.org/10.1111/bju.14791. (Электронный ресурс). URL: https://bjui-journals.onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/bju.14791 (дата обращения: 19.02.2021 года).
  7. Li K., Lin T., Fan X. et al. Systematic review and meta-analysis of comparative studies reporting early outcomes after robot-assisted radical cystectomy versus open radical cystectomy, Cancer Treatment Reviews, Volume 39, Issue 6, pp. 551-560, 2013. https://doi.org/10.1016/j.ctrv.2012.11.007. (Электронный ресурс). URL: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0305737212002393 (дата обращения: 19.02.2021 года).
  8. Shabsigh A., Kurtas R., Vora K.C., et al. Defining early morbidity of radical cystectomy for patients with bladder cancer using a standardized reporting methodology. Eur Urol., 55, pp. 164–176, 2008. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2008.07.031. (Электронный ресурс). URL: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0302283808008609 (дата обращения: 19.02.2021 года).
  9. Stein J.P., Lieskovsky G., Cote R., et al. Radical cystectomy in the treatment of invasive bladder cancer: long-term results in 1,054 patients. J. Clin. Oncol., vol. 19, issue 3, pp. 666–75, 2001. DOI: 10.1200/JCO.2001.19.3.666. (Электронный ресурс). URL: https://ascopubs.org/doi/abs/10.1200/jco.2001.19.3.666 (дата обращения: 19..02.2021 года).

M-RU-00002965 апрель 2021