Хирургическая операция — наилучший способ лечения рака печени с точки зрения влияния на общую выживаемость. Более 80% пациентов продолжают жить спустя пять лет после операции 1. Однако при распространенном заболевании одного этого метода может быть недостаточно, а иногда он противопоказан. Тогда врачи заменяют его на системную терапию.

Как врачи принимают решение о терапии при раке печени

Вопрос о подходящем методе лечения принимает врачебный консилиум после завершения диагностических исследований. У пациентов с раком печени этот выбор зависит от стадии рака по Барселонской системе классификации, которая учитывает:

  • размер опухоли;

  • количество очагов в печени;

  • метастазы в других органах;

  • поражение опухолью крупных сосудов;

  • общее состояние здоровья;

  • функцию печени по оценке Чайлда — Пью.


Сопоставив все параметры, врачи понимают, какое лечение поможет остановить рост опухоли, но при этом будет безопасно для пациента.

Когда при раке печени операция невозможна

Удалить опухоль возможно не у всех пациентов. Хирург может отказать в проведении операции по нескольким причинам 4.

вынос 60.png

В этих случаях врачи применяют лекарственную терапию. Она воздействует на опухолевые клетки в любой части организма, поэтому ее еще называют системной 4.

Системная терапия при рецидиве опухоли

Несмотря на совершенствование хирургических методов лечения, рецидив рака печени происходит у 70–80% пациентов в первые пять лет после операции 3. В этом случае на следующем этапе лечения врачи применяют системную терапию, которая будет сдерживать рост вернувшейся опухоли 4.

Химиотерапия не работает

Когда речь заходит о лекарствах против рака, сразу вспоминается химиотерапия. Использование химических препаратов для уничтожения быстроделящихся клеток — один из первых методов борьбы с онкологическими заболеваниями. Однако в случае лечения рака печени химиотерапия не показала значимых результатов. Тому есть несколько объяснений:

  • химиопрепараты оказывают токсическое воздействие на печень, что создает дополнительные риски при их применении у пациентов с циррозом;

  • гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) устойчива к химиотерапии. Препараты просто не наносят вреда раковым клеткам.

Несмотря на это врачи в некоторых случаях могут применять химиотерапию у пациентов, у которых сохранена функция печени и хорошее общее состояние здоровья.

Таргетная терапия ГЦК

До недавнего времени не существовало эффективной системной терапии, которая могла бы сдержать рост опухоли печени.

Однако ученые выявили, что клетки карциномы выделяют большое количество фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), сигнального белка, который запускает рост и образование новых кровеносных сосудов. В норме повышение уровня VEGF наблюдается в процессе заживления ран или в мышцах спортсменов после интенсивных тренировок 9.

Опухолевые клетки активно делятся и растут и поэтому требуют повышенного поступления питательных веществ и кислорода с кровью. Выработка VEGF опухолью запускает формирование новых сосудов и увеличивает их проницаемость, что облегчает транспортировку этих важных ресурсов. За счет этого опухолевые клетки не только поддерживают собственный рост, но и распространяются через кровоток по всему организму.

рис 1 - СП.png

Если заблокировать этот процесс и остановить рост новых кровеносных сосудов, можно нарушить снабжение клеток и вызвать их гибель. Для этого в настоящее время врачи применяют таргетную терапию:

  • ингибиторы VEGF — искусственно созданные антитела, связывающиеся с молекулами VEGF и нейтрализующие их, тем самым блокируя рост новых сосудов;

  • ингибиторы рецепторов VEGF — антитела, которые блокируют взаимодействие VEGF с его рецепторами, нарушая сигнальный путь, необходимый для роста сосудов;

  • мультикиназные ингибиторы — препараты, которые, попадая в клетку, подавляют сигнальный путь рецептора VEGF, препятствуя процессам роста и размножения клеток сосудов. Эти препараты также воздействуют на другие факторы роста, оказывая комплексное влияние на образование новых сосудов 1.

Иммунотерапия ГЦК

В норме иммунная система человека распознает и уничтожает подозрительные клетки. Однако опухоли развили механизмы уклонения от иммунного ответа через выработку молекул-маскировщиков, таких как лиганд рецептора программируемой клеточной гибели (PD-L1). Эта молекула «обманывает» иммунные клетки, они перестают воспринимать опухоль как угрозу и не атакуют ее.

рис 2 - СП.png

Иммунотерапия ГЦК нацелена на блокирование действия PD-L1 или его рецептора PD-1. Тем самым она восстанавливает способность иммунных клеток распознавать и уничтожать раковые клетки. Этот подход помогает «разбудить» иммунную систему, чтобы она могла эффективно бороться с опухолью.

рис 3 - СП.png

Почему при раке печени используют комбинированную терапию

Первой эффективной системной терапией ГЦК стали мультикиназные ингибиторы, которые блокировали рост новых сосудов. Однако впоследствии оказалось, что не все клетки опухоли погибают в условиях недостатка питательных веществ и кислорода. Некоторые из них начинали вырабатывать молекулы, дающие им устойчивость к терапии. Среди них оказался уже знакомый PD-L1.

Это натолкнуло ученых на изучение комбинации иммунотерапии и таргетной терапии. Исследования показали, что такое сочетание повышает общую выживаемость пациентов.

В современной клинической практике в лечении ГЦК в первой линии терапии часто используют сочетание иммунотерапии с анти-VEGF-таргетной терапией. После прогрессирования заболевания применяют мультикиназные ингибиторы 4.

Риски комбинированной терапии

Иммунотерапевтические препараты, вызывая активацию иммунной системы, могут запустить не только уничтожение раковых клеток, но и повреждение здоровых органов. Ингибиторы VEGF повышают риск кровотечений.

вынос 59.png

По каким причинам могут отложить системную терапию

Системная терапия может быть противопоказана пациентам, у которых есть тяжелые нарушения функции печени. В этом случае требуется сначала нормализовать ее работу, компенсировать последствия цирроза. Кроме того, таргетные препараты, нарушающие рост новых сосудов, могут нести опасность для пациентов с тяжелой сердечно-сосудистой патологией, с недавним кровотечением, артериальным или венозным тромбозом 4.

M-RU-00017743 Июнь 2024



Источники:

  1. Llovet, Josep M., et al. "Immunotherapies for hepatocellular carcinoma." Nature reviews Clinical oncology 19.3 (2022): 151–172.

  2. Matthew’s story: “If you have something incurable it comes down to how you want to deal with it. I want to be happy”. Liver Cancer UK. Электронный ресурс: https://livercanceruk.org/stories/matthews-story-if-you-have-something-incurable-it-comes-down-to-how-you-want-to-deal-with-it-i-want-to-be-happy/ (дата обращения 22.01.2023).

  3. Ntellas, Panagiotis, and Ian Chau. "Updates on Systemic Therapy for Hepatocellular Carcinoma." American Society of Clinical Oncology Educational Book 44 (2024): e430028.

  4. Рак печени (гепатоцеллюлярный). Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ. 2022.

  5. Eatrides, Jennifer, et al. "Role of systemic therapy and future directions for hepatocellular carcinoma." Cancer Control 24.3 (2017): 1073274817729.

  6. Nieves, Bonnie J., Patricia A. D'Amore, and Brad A. Bryan. "The function of vascular endothelial growth factor." Biofactors 35.4 (2009): 332-337.

  7. Tips for Potential Side Effects. Tecenriq Genentech USA. Электронный ресурс: https://www.tecentriq.com/hcc/side-effects/summary.html (дата обращения 22.01.2024).