Лечение рака молочной железы (РМЖ), как правило, состоит из нескольких этапов и подразумевает комбинацию нескольких методов в разной последовательности (операции, лучевой и лекарственной противоопухолевой терапии). Но, несмотря на ограниченный на первый взгляд выбор опций, для каждой пациентки подбирают индивидуальный план лечения, учитывающий все клинические особенности: молекулярно-биологический подтип и стадию опухоли, возраст и общее состояние здоровья, сопутствующие заболевания, социальные аспекты (трудоспособность, профессию, личные предпочтения, мотивацию к лечению), наследственные факторы. План лечения утверждают на онкоконсилиуме с участием хирурга-маммолога, радиолога и химиотерапевта. Иногда приходится привлекать врачей других специальностей: кардиолога, анестезиолога и т. д., особенно в случаях тяжелых сопутствующих заболеваний, когда в процессе лечения потенциальные риски для жизни могут быть выше рисков прогрессирования болезни¹⁻² .

Различают несколько клинических групп РМЖ на основании стадирования по классификации TNM Американского противоракового комитета 8-го издания 2017 года³. Это первично операбельный РМЖ, местно-распространенные стадии и метастатический РМЖ или рецидив заболевания². Также все случаи РМЖ в обязательном порядке должны быть классифицированы по их молекулярно-биологическим особенностям, которые во многом определяют прогноз и исход заболевания.

Иногда предрасположенность к некоторым видам рака бывает наследственной. Поэтому, если при определении биологического подтипа РМЖ и при анализе семейной истории врач заподозрит именно такой случай, он может рекомендовать дополнительные исследования ткани опухоли или крови пациентки с последующей консультацией медицинского генетика. В дальнейшем этот фактор также влияет на выбор тактики лечения, например на объем операции⁴.

Предоперационная терапия

Лечение, которое проводят в предоперационном периоде, называется неоадъювантной терапией. В случае с РМЖ речь идет о нескольких курсах (от четырех до восьми) противоопухолевой лекарственной терапии (химио-, гормоно- или таргетной) в различных комбинациях и последовательности в зависимости от особенностей опухоли. Эта терапия направлена на уменьшение размеров первичной опухоли, уничтожение злокачественных клеток в лимфоузлах, оценку эффективности применяемых препаратов. Системная лекарственная терапия действует на все злокачественные клетки организма, где бы они ни находились: и в первичной опухоли, и в регионарных лимфоузлах, а также на возможные микроотсевы в других органах. Но такое лечение бывает показано не всем пациенткам. При наиболее неблагоприятных и агрессивных подтипах РМЖ, таких как трижды негативный и HER2-положительный рак, неоадъювантная терапия рекомендуется при размерах опухоли более 2 см и (или) наличии поражения лимфатических узлов. В рамках клинических исследований неоадъювантная терапия может проводиться и пациентам с размером первичной опухоли 2 см и менее. В последнее время неоадъювантная терапия приобретает все большее значение в лечении пациенток с трижды негативным и HER2-положительным РМЖ, ее все чаще назначают при первично-операбельном раке, т. е. в случаях, в которых раньше лечение начинали с операции. В запущенных, но потенциально операбельных случаях заболевания (при размере опухоли более 5 см или любого размера с прямым прорастанием на грудную стенку или кожу и наличии метастазов в подмышечных, внутригрудных, под- и (или) надключичных лимфоузлах на стороне поражения без отдаленных метастазов) хирургическое лечение не может быть выполнено первым этапом и тогда неоадъювантной терапии отдают абсолютное предпочтение⁴⁻⁵.

Оперативное лечение

На сегодняшний день существуют два основных типа операций при РМЖ: мастэктомия (удаление всей молочной железы) и лампэктомия (удаление только самой опухоли с прилежащим сектором здоровой ткани). Однако органосохраняющая методика имеет строго определенные показания:

1) если поражена только небольшая часть железы (т. е. ранние стадии болезни);

2) если размер и форма органа позволяют замаскировать косметический дефект остаточным объемом тканей;

3) если нет противопоказаний к последующей лучевой терапии (т. к. в большинстве случаев она должна быть рекомендована после такой операции);

4) если нет наследственной природы РМЖ⁵.

В то же время радикальная мастэктомия по-прежнему остается методом выбора для большого числа пациенток. Поэтому современные подходы к мастэктомии также характеризуются широкими возможностями устранения косметических дефектов: с помощью эндопротеза или пластикой собственными тканями пациентки с живота, спины или ягодиц. Реконструкция может быть как одномоментной (т. е. осуществляется в день проведения операции по удалению молочной железы), так и отсроченной (проводится через несколько месяцев или лет после первичного хирургического вмешательства)⁵.

Крайне важный вопрос, возникающий в ходе операции, — необходимость удаления (диссекции) лимфоузлов, т. к. при РМЖ есть риск его распространения за пределы органа с током лимфы. Удаление пораженных лимфоузлов помогает улучшить прогноз заболевания, но в некоторых случаях (при малых рисках рецидива, серьезных сопутствующих заболеваниях, в пожилом возрасте) оно может не потребоваться — это в последующем позволяет пациентке быстрее реабилитироваться и повысить качество жизни. Решение о необходимости лимфодиссекции в сомнительных случаях принимают на основании биопсии сторожевых, или сигнальных, узлов. Это особая процедура с удалением и исследованием двух-трех лимфоузлов, в которые опухоль может распространиться в первую очередь (т. е. сторожевые лимфоузлы). Для того чтобы выявить такой узел, в молочную железу вводят особые препараты с красителем или радиофармпрепаратом, которые, следуя за током лимфы, попадают в сигнальные лимфоузлы. Это исследование помогает в тех случаях, когда при тщательном обследовании (пальпаторном, при помощи лучевых методов, тонкоигольной биопсии) не были выявлены признаки поражения лимфоузлов или если на фоне неоадъювантной терапии исчезли определявшиеся ранее патологические лимфоузлы⁵.

Адъювантная терапия

Лечение, проводимое в послеоперационом периоде, называется адъювантной терапией. Она направлена на сокращение рисков рецидива РМЖ и оказывает влияние на те микроскопические отсевы злокачественных клеток, которые потенциально могли остаться после операции, но из-за крайне малого размера не определяются визуально или при лучевой диагностике.

Адъювантную терапию в том или ином объеме получают, за редким исключением, практически все пациентки, она может включать в себя лучевую, гормоно-, химио- и таргетную терапию²,⁴.

Объемы, методы и последовательность лечения подбирают индивидуально, в зависимости от обязательного послеоперационного повторного стадирования (по TNM), степени злокачественности опухоли, наличия в ней определенных молекулярных мишеней и гормональных рецепторов, возраста, акушерско-гинекологического анамнеза и т. д. Важно отметить, что некоторые виды лечения нельзя применять одновременно, а другие можно комбинировать друг с другом. Так, лучевая терапия хорошо сочетается с другими типами лечения и может быть рекомендована на фоне гормональной и таргетной терапии, а вот комбинировать ее с химиотерапией для лечения РМЖ нельзя. Также недопустимо сочетать гормональную и химиотерапию, а вот цитостатики в комбинации с таргетной терапией, напротив, демонстрируют высокую эффективность в адъювантной терапии⁴⁻⁵. В любом случае решение о тактике послеоперационного лечения должно приниматься в таком же порядке, как и первичная стратегия, — на онкологическом консилиуме с привлечением всех необходимых специалистов.

Лечение метастатического или рецидивирующего РМЖ

К сожалению, иногда случается так, что РМЖ впервые выявляют уже на запущенной стадии либо происходит метастатическое поражение спустя какое-то время после радикально проведенного лечения. В таких случаях методом выбора становится противоопухолевая лекарственная терапия, которая на сегодняшний день представлена широким спектром препаратов самых разнообразных групп, позволяющих держать болезнь под контролем в течение долгого времени. Это и классическая химиотерапия, и гормональная терапия нескольких поколений, и таргетная терапия (в том числе с использованием комбинации препаратов), и иммунотерапия ингибиторами контрольных точек иммунитета.

При подборе оптимальной тактики терапии химиотерапевт обязательно учитывает множество факторов (иммунный тип первичной и рецидивной опухоли, предшествующее лечение и срок ремиссии, общее состояние пациентки, проявления токсичности ранее проведенного лечения).

Это позволяет с высокой степенью достоверности подобрать наилучший вариант, который позволяет не только увеличить продолжительность жизни на многие годы, но и сохранить ее достойное качество².

Благодаря приведенным в статье фактам становится понятно, что лечение РМЖ — довольно длительный процесс, в котором есть несколько поворотных моментов, когда принимаются ключевые решения. Иногда мнения врачей относительно тактики лечения одного и того же пациента различаются, не стоит пренебрегать такой опцией, как второе мнение. Пациентка всегда имеет возможность обратиться за консультацией к другому врачу в стороннем лечебном учреждении, чтобы быть уверенной в правильности выбора. Зачастую пациентки опасаются, что это может обидеть лечащего врача, но нужно иметь в виду, что это стандартная практика. Грамотный врач всегда с пониманием отнесется к подобному желанию и даже может посоветовать, к кому из специалистов обратиться в том или ином случае.

Литература

  1. Coelho R.C., Da Silva F.M.L., Do Carmo I.M.L. et al. Is there a role for salvage radiotherapy in locally advanced breast cancer refractory to neoadjuvant chemotherapy? The Breast. 2017;31:192-196.
  2. Клинические рекомендации «Рак молочной железы 2020». (Электронный ресурс). oncology-association.ru/files/clinical-guidelines-2020 (дата обращения: 12.10.2020).
  3. Amin M.B. et al. The Eighth Edition AJCC Cancer Staging Manual: Continuing to build a bridgerom a population-based to a more “personalized” approach to cancer staging. CA. Cancer J Clin. 2017;67(2):93–99.
  4. Стенина М.Б., Жукова Л.Г., Королева И.А. и др. Практические рекомендации по лекарственному лечению инвазивного рака молочной железы. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2019 (том 9). С. 128–163.
  5. Инвазивный рак молочной железы. Рекомендации для пациентов NCCN на русском языке. (Электронный ресурс). nccn.org/patients/guidelines/content/PDF (дата обращения: 12.10.2020).

M-RU-00001168 Октябрь 2020