Какие нежелательные явления могут возникать при иммунотерапии меланомы

Иммунотерапия — один из современных и перспективных методов лечения распространенной меланомы кожи. Однако, как и большинство эффективных средств, иммунопрепараты способны вызывать нежелательные явления. На какие признаки следует обратить внимание и немедленно рассказать о них врачу?

Иммунопрепараты стимулируют активность Т-лимфоцитов, распознающих и уничтожающих злокачественные клетки, но при этом могут спровоцировать дисбаланс иммунной системы, ее чрезмерную активность¹. В норме контрольные точки иммунитета, на которые направлено действие иммунопрепаратов, обеспечивают распознавание «своего» и «чужого», или, говоря научным языком, толерантность к собственным тканям организма. Под действием иммунопрепаратов реакция иммунитета может стать чрезмерной, спровоцировав состояние, напоминающее аутоиммунные заболевания, когда организм воспринимает собственные клетки как незнакомые. Врачи называют это иммуноопосредованными нежелательными явлениями². Они встречаются у 10—52% пациентов, получающих терапию ингибиторами контрольных точек иммунитета¹, и могут отразиться практически на всех органах и системах организма².

Симптомы побочных действий иммунопрепаратов могут походить на простуду или грипп: поднимается температура, появляются озноб, ломота в костях и суставах, насморк, головная боль, снижается аппетит³. Возможны быстрая утомляемость, сниженная работоспособность, отсутствие сил, отеки. Это так называемые общие симптомы, которые затрагивают весь организм.

Но в результате изменения иммунных реакций в большей мере могут страдать отдельные органы или системы органов. Вот к чему нужно быть готовым.

Кожная токсичность. Поражения кожи возникают довольно часто: в зависимости от препарата они затрагивают от трети⁴ до почти половины пациентов⁴. Появляются такие симптомы, как:

• сыпь;
• зуд;
• частичное обесцвечивание кожи (витилиго).

Сыпь — это самое частое проявление, причем на относительно ранних этапах лечения: от трех месяцев до полугода после его начала. Во многих случаях возникает и зуд. Проявления витилиго (исчезновение окраски на отдельных участках кожи) отмечаются несколько реже, но, что интересно, некоторые исследователи расценивают их как прогностический фактор эффективности лечения.

Нежелательные явления могут возникать и со стороны желудочно-кишечного тракта. Если сравнивать с кожными проявлениями, частота поражений органов пищеварения относительно невелика: 5—10%^{5, 6}. Однако эти симптомы не слишком приятны:

• диарея (понос);
• колит (воспаление стенки кишечника);
• признаки поражения печени (бессимптомное увеличение уровня печеночных ферментов, гепатит).

Относительно редко отмечаются поражения эндокринной системы: аутоиммунный тиреоидит (воспаление щитовидной железы), гипофизит (поражение гипофиза), несахарный диабет (нарушение функции гипофиза, изменяющее водный обмен, из-за чего возникают жажда и обильное выделение мочи), надпочечниковая недостаточность, сахарный диабет. Проявления со стороны эндокринной системы могут быть разнообразными:

• головная боль;
• тошнота;
• усталость;
• низкое артериальное давление;
• жажда;
• повышенное мочеиспускание;
• кожный зуд^{1, 3}.

Из-за разнообразия симптомов диагностика нежелательных явлений со стороны эндокринной системы может быть затруднена¹. Поэтому нужно обращаться к врачу при любых изменениях состояния.

Среди еще более редких иммуноопосредованных нежелательных явлений могут отмечаться следующие:

• Поражение легких — пульмонит. Проявляется одышкой, сухим кашлем, болями в груди, слабостью.
• Поражения периферических нервов могут вызвать нарушение кожной чувствительности, а центральной нервной системы — депрессию, нарушения памяти и концентрации внимания³.
• Возможно поражение почек или сердечной мышцы³.

Как видно, иммуноопосредованные нежелательные явления могут проявляться совершенно разными симптомами. Поэтому не следует заниматься самодиагностикой, нужно обращаться к врачу при любом изменении состояния здоровья. Кроме того, перед каждым введением иммунопрепаратов рекомендуется сделать биохимический анализ крови и общий анализ мочи³. Раз в месяц необходимо исследовать состояние щитовидной железы: уровень трийодтиронина (ТЗ), тироксина (Т4), тиреотропного гормона (ТТГ), антитиреоидных антител (АТА). Раз в три месяца нужно делать КТ грудной клетки³.

Если побочные эффекты иммунопрепаратов проявляются в относительно легких формах, терапию продолжают³. При более выраженных симптомах иногда приходится делать перерыв в лечении или вовсе отменять препарат. Кроме того, существуют схемы лекарственной терапии нежелательных явлений. Их назначают только после лабораторного и инструментального обследования, когда становится точно известно, что симптомы вызваны именно приемом препаратов, а не другими причинами. Такие лекарства назначают на срок не менее месяца, после чего постепенно отменяют. Не следует самостоятельно прекращать прием этих препаратов.

Напоминаем еще раз: любые препараты для коррекции возможных нежелательных явлений назначает и отменяет только врач!

Побочные эффекты при назначении иммунопрепаратов нередки, тем не менее пока это один из самых эффективных методов контроля распространенной меланомы. Выраженность же нежелательных проявлений можно снизить, если не пытаться их перетерпеть, не бороться с ними самостоятельно, а обратиться к специалисту при любом изменении общего состояния. Обязательно попросите вашего лечащего врача рассказать, при появлении каких симптомов нужно немедленно обращаться к специалисту, с какими можно справиться самостоятельно и как именно это лучше сделать.

M-RU-00014814 Декабрь 2023

Источники

1. Simeone E., Grimaldi A.M., Festino L., Trojaniello C., Vitale M.G., Vanella V., Palla M., Ascierto P.A. Immunotherapy in metastatic melanoma: a novel scenario of new toxicities and their management. Melanoma Manag. 2019 Nov 8;6(4):MMT30. doi: 10.2217/mmt-2019-0005. PMID: 31871619; PMCID: РМС6920742.
   
   
2. Postow M.A. Managing immune checkpoint-blocking antibody side effects. Am Soc Clin Oncol Educ Book. 2015;76—83. doi: 10.14694/EdBook_AM.2015.35.76. PMID: 25993145.
   
   
3. Проценко С.А., Антимоник Н.Ю., Берштейн Л.М. и др. Практические рекомендации по управлению иммуноопосредованными нежелательными явлениями. Злокачественные опухоли. Практические рекомендации RUSSCO. 2019;9:704—734.
   
   
4. Robert C., Schachter J., Long G.V., et al. Pembrolizumab versus Ipilimumab in Advanced Melanoma. N Engl J Med. 2015 Jun 25;372(26):2521—32. doi: 10.1056/NEJMoa1503093. Epub 2015 Apr 19. PMID: 25891173.
   
   
5. Hodi F.S., O'Day S.J., McDermott D.F., et al. Improved survival with ipilimumab in patients with metastatic melanoma. N Engl J Med. 2010 Aug 19;363(8):711—23.
   
   
6. Robert C., Long G.V., Brady B., et al. Nivolumab in previously untreated melanoma without BRAF mutation. N Engl J Med. 2015 Jan 22;372(4):320—30.