Рак молочной железы (РМЖ) — самая распространенная онкопатология среди женщин в России и мире¹, ². Это заболевание встречается и у мужчин, но крайне редко (менее чем в 1 % от всех случаев РМЖ)³. Рассказываем, чем злокачественные опухоли молочной железы могут отличаться друг от друга.

Для начала нужно разобраться, что такое молочная железа⁴. В основании железы располагаются дольки, от которых к соску идут протоки. Их окружает так называемая строма, состоящая из жировой и соединительной ткани. Дольки — множество маленьких «мешочков», где и образуется грудное молоко, а протоки — это полые ходы, по которым оно проходит.

Кроме этого, в строме есть еще и лимфатические сосуды, которые собирают в себя из тканей молочной железы лимфу — прозрачную жидкость, циркулирующую в организме. Она обеспечивает клетки водой и питательными веществами, а также помогает бороться с инфекциями.

Из молочной железы по лимфатическим сосудам лимфа попадает в ближайшие лимфатические узлы, большая часть которых находится в зоне подмышечной впадины. Там жидкость «очищается» от опасных и вредных микроорганизмов, если они в ней были.

Что происходит с организмом при раке молочной железы

Здоровые клетки тела (и в том числе молочной железы) действуют по обычному алгоритму, записанному в их ДНК, — развиваются, делают свою работу в составе ткани и погибают, если стареют или повреждаются. Но иногда в генах передаются по наследству или появляются в ходе жизни мутации. Из-за них клетка может «позабыть» старые инструкции и начать быстро делиться, а еще не станет умирать при старении. Из-за этого в разных частях молочной железы (чаще в протоках) образуется опухоль, которая бывает злокачественной или доброкачественной⁵. Последняя будет только медленно расти, но не распространяться на другие части тела. Доброкачественные опухоли молочной железы не угрожают жизни человека, хотя в некоторых случаях могут увеличивать риск развития рака молочной железы⁵.

Злокачественная опухоль (ее и называют раком молочной железы) способна расти и перемещаться в тканях, которые находятся рядом (например, из протоков в строму и другие ткани, и это называют инвазией). А ещё — распространяться в другие органы (это уже метастазирование) через лимфатическую систему, о которой мы говорили выше, и кровеносные сосуды⁵. Раковые клетки с током лимфы попадают в лимфатические сосуды и начинают расти в ближайших лимфоузлах. Это повышает вероятность того, что они перейдут и на другие части тела, особенно если пораженных лимфоузлов много.

Типы рака молочной железы

Специалисты могут делить рак молочной железы на виды, исходя из разных характеристик. Например, в зависимости от того, в какой части молочной железы начал развиваться рак, по степени его распространения по телу, а также по особенностям мутаций и рецепторов⁶. Все это важно знать для составления целей и плана лечения.

По степени распространения по телу рак молочной железы делят на:

  • Неинвазивный⁴, при котором опухоль не распространилась на другие ткани. Такое бывает при протоковом раке in situ или раке Педжета. А вот дольковый рак in situ исключили из категории онкологического заболевания — аномальный рост клеток в дольках лишь увеличивает риск рака молочной железы, но им не является.
  • Инвазивный⁶. Из протоков или долек опухоль врастает в строму или кожу. Кроме этого, злокачественные клетки могут проникать в ближайшие лимфоузлы.
  • Метастатический⁸. Опухоль распространяется на органы и ткани, которые располагаются далеко от молочной железы. Чаще всего злокачественные клетки в этом случае находят в костях, легком, головном мозге и печени.

Далее важно определить тип опухоли по наличию или отсутствию гормональных рецепторов и рецепторов эпидермального фактора роста 2-го типа (HER2). Это помогает прогнозировать течение заболевания и ответ опухоли на системное лечение.

Рецепторы — это белковые молекулы, которые могут находиться на поверхности или внутри злокачественной клетки (что дает ей некоторые преимущества). В зависимости от наличия тех или иных рецепторов, выделяют следующие подтипы рака молочной железы⁹⁻¹²:

  • Люминальный рак молочной железы, его же называют гормонозависимым. Основной характеристикой такого подтипа является то, что в раковых клетках выявляют рецепторы к половым гормонам — эстрогенам и прогестерону. Если у клетки есть рецепторы, которые способны присоединять эти гормоны, она получает возможность ускориться в росте и делении. Такую опухоль называют эстроген-позитивной или прогестерон-позитивной, а для ее лечения используют гормональную терапию. В 60–75 % случаев рака молочной железы клетки опухоли имеют рецепторы эстрогена и (или) прогестерона⁹.
  • HER2-позитивный рак молочной железы. Для этого подтипа характерно наличие рецепторов эпидермального фактора роста 2-го типа (HER2). Обычно их ограниченное количество, и они подают в клетку сигнал о начале роста. Но у некоторых раковых клеток рецепторов HER2 становится слишком много, что заставляет их постоянно расти и делиться. Опухоли HER2-позитивного (с большим количеством этого рецептора) типа можно лечить таргетной терапией, которая позволяет блокировать рецепторы и сигналы роста от них. Приблизительно от 10 до 20 % случаев рака молочной железы относится к такому типу⁹.
  • Тройной негативный рак молочной железы. Если у клеток нет рецепторов к гормонам и вместе с этим мало рецепторов HER2, то такой вид называют тройным негативным раком молочной железы. Он встречается примерно у 15–20 % пациенток с инвазивным типом¹⁰. В настоящее время ведется активный поиск структур и молекул, которые могут быть основой для терапии тройного негативного рака молочной железы. Например, выделяют группу тройного негативного рака, клетки которого производят PD-L1 (лиганд программируемой клеточной смерти 1) — белок, который помогает опухоли прятаться от противоопухолевого иммунитета. Если иммунитет не видит клетки опухоли, то они не уничтожаются лимфоцитами и продолжают делиться. Существуют специальные тесты, которые помогут врачу определить уровень PD-L1 и с учетом этого подобрать терапию¹¹.

И последняя характеристика — мутации в генах. Врач может посоветовать сдать анализ на мутации в генах BRCA1 и BRCA2, чтобы исключить или подтвердить наследственную предрасположенность к раку молочной железы. Это влияет как на лечение пациентки, так и на скрининг того же заболевания у ее близких родственников. Еще для оценки риска рецидива опухоли и подбора индивидуальной терапии иногда используют расширенное молекулярно-генетическое тестирование, которое позволяет оценить целый ряд генов¹².

Диагностика типов рака молочной железы

После того как у женщины заподозрили рак молочной железы, ей назначают диагностические исследования, например маммографию, УЗИ, МРТ или биопсию подозрительного новообразования¹³. Уточнить диагноз, оценить стадию и определить специфические особенности опухоли позволяет биопсия молочной железы и (или) лимфоузла. При этом исследовании из подозрительного места берут кусочек ткани или жидкости для анализа. Потом врач-патоморфолог изучает его под микроскопом и выносит заключение о свойствах клеток: есть ли у них рецепторы к гормонам и HER2, из какого типа ткани возникла опухоль, добрались ли злокачественные клетки до лимфоузлов. Для оценки мутаций дополнительно привлекают врача-генетика и сдают анализ крови.

Определение типа рака молочной железы — важнейший этап диагностики и терапии. От него во многом зависит лечение, которое назначит врач. А анализ на наследственную предрасположенность поможет выявить риск заболевания у родственников пациентки и своевременно предпринять необходимые меры.

Литература

  1. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ В РОССИИ В 2018 ГОДУ. (Электронный ресурс). glavonco.ru/cancer_register/%D0%97%D0%B0%D0%B1%D0%BE%D0%BB_2018_%D0%AD%D0%BB%D0%B5%D0%BA%D1%82%D1%80.pdf (дата обращения: 14.09.2020).
  2. World Cancer Research Fund International. (Электронный ресурс). wcrf.org/dietandcancer/cancer-trends/breast-cancer-statistics (дата обращения: 14.09.2020).
  3. Breastcancer.org. Male Breast Cancer. (Электронный ресурс). breastcancer.org/symptoms/types/male_bc#:~:text=Breast%20cancer%20in%20men%20is,is%20about%201%20in%20833.
  4. Рак молочной железы. Неинвазивный. Брошюра. (Электронный ресурс). rk-onco.ru/upload/uf/4ab/breast-noninvasive-russian-patient.pdf (дата обращения: 14.09.2020).
  5. American Cancer Society. What is Breast Cancer? (Электронный ресурс). cancer.org/cancer/breast-cancer/about/what-is-breast-cancer.html (дата обращения: 14.09.2020).
  6. American Cancer Society. Types of Breast Cancer. (Электронный ресурс). cancer.org/cancer/breast-cancer/understanding-a-breast-cancer-diagnosis/types-of-breast-cancer.html (дата обращения: 14.09.2020).
  7. Breastcancer.org. Lobular Carcinoma In Situ. (Электронный ресурс). breastcancer.org/symptoms/types/lcis (дата обращения: 14.09.2020).
  8. Рак молочной железы. Инвазивный. Брошюра. nccn.org/patients/guidelines/content/PDF/breast-invasive-russian-patient.pdf (дата обращения: 14.09.2020).
  9. Рак молочной железы. Метастатический. Брошюра nccn.org/patients/guidelines/content/PDF/breast-metastatic-russian-patient.pdf (дата обращения: 14.09.2020).
  10. American Cancer Society. Types of Breast Cancer cancer.org/cancer/breast-cancer/understanding-a-breast-cancer-diagnosis/types-of-breast-cancer/triple-negative.html (дата обращения: 14.09.2020).
  11. Официальный сайт программы RUSSCO. Диагностика экспрессии PD-L1. (Электронный ресурс). cancergenome.ru/mutations/PD-L1/#p2 (дата обращения: 14.09.2020).
  12. American Society of Clinical Oncology. (Электронный ресурс). cancer.net/cancer-types/breast-cancer/inunderstanding-a-breast-cancer-diagnosistroduction (дата обращения: 14.09.2020).
  13. UpToDate. Patient education: Breast cancer guide to diagnosis and treatment (Beyond the Basics) uptodate.com/contents/breast-cancer-guide-to-diagnosis-and-treatment-beyond-the-basics (дата обращения: 14.09.2020).

M-RU-00000773 Сентябрь 2020