Меланома кожи: классификация, стадирование и первичная диагностика

Меланома — это злокачественная опухоль, происходящая из пигментных клеток, меланоцитов. Они определяют цвет кожи человека и защищают организм от вредного ультрафиолетового излучения. В норме меланоциты есть не только в коже, но и в слизистых оболочках органов желудочно-кишечного тракта, мочеполовых путей, оболочках глаз и головного мозга¹. С учетом этого меланома может возникать в любом органе, имеющем пигментные клетки, однако наиболее часто поражает кожу¹'².

Меланома — новообразование с темной, бросающейся в глаза окраской. Это и выражено в ее названии: с древнегреческого μέλας (мелас) — «черный», а суффикс -ομα (-ома) означает «опухоль». Дословно — «черная опухоль».

К сожалению, меланома — не редкость. По официальным данным, в России за 2019 год было выявлено 11 792 новых случаев меланомы кожи и почти 100 тысяч человек (98 199) к концу года находились на учете у онколога с этим заболеванием³. Образно говоря, в нашей стране есть город-стотысячник, населенный пациентами с меланомой кожи.

Вплоть до 1960-х годов прогноз у пациентов с меланомой кожи пытались связать с максимальным диаметром этого образования⁴. Все изменилось, когда было доказано, что большинство меланом проходят две фазы роста: горизонтальную и вертикальную²'⁴'⁵.

В фазу горизонтального роста опухоль распространяется в пределах самого верхнего слоя кожи — эпидермиса — и не дает метастазов, что позволяет добиться хороших результатов лечения²'⁴'⁵.

В фазу вертикального роста опухоль прорастает в более глубокие слои кожи и подкожную клетчатку. А поскольку в дерме много кровеносных и лимфатических сосудов, злокачественные клетки распространяются с током крови и лимфы (гематогенные и лимфогенные метастазы). Это ухудшает прогноз и успех лечения²'⁴'⁵.

Именно поэтому на сегодняшний день онкологами учитывается и используется для определения стадии заболевания не диаметр меланомы, а уровень инвазии, прорастания опухоли и ее толщина.

Существует не одна и не две классификации меланомы кожи. Одни основаны на характере роста новообразования и его внешних признаках, другие — на его гистологическом типе (т. е. на строении тканей под микроскопом), третьи — на глубине прорастания опухоли. Все они достаточно сложны (а некоторые и вовсе не используются в практической деятельности) и могут трактоваться и использоваться лишь врачами-онкологами.

В настоящее время на практике во всем мире используется универсальная классификация TNM, которая учитывает ключевые факторы, определяющие прогноз заболевания, а именно:

• толщину новообразования;
• количество пораженных регионарных лимфоузлов; регионарные лимфоузлы — это лимфоузлы, оказавшиеся первыми на пути лимфатических сосудов и собирающие лимфу от конкретной области тела или органа; для каждой области тела или органа есть свои регионарные лимфоузлы;
• наличие отдаленных метастазов; отдаленные метастазы — это вторичные опухоли, возникающие в результате распространения злокачественных клеток из первичной опухоли¹'⁶.

Необходимо сказать, что окончательное стадирование опухоли по TNM выполнимо лишь после ее удаления и последующего гистологического исследования опухоли и лимфатических узлов (исследование последних необходимо при 2-й и более стадиях)¹.

Только после этого врач-онколог, сопоставив данные о толщине, поражении регионарных лимфоузлов и наличии отдаленных метастазов, может определить стадию заболевания.

Ниже мы приводим простую трактовку классификации TNM, которая поможет понять, с чем приходится бороться.

* Стадии, кроме 0 и 4, также делятся на подстадии с буквенным обозначением.

Кроме того, современные клинические рекомендации указывают на необходимость измерения уровня лактатдегидрогеназы при установлении стадии метастатической меланомы. лактатдегидрогеназа — это внутриклеточный фермент, и высокий его уровень может служить неблагоприятным прогностическим фактором¹.

Как уже было сказано ранее, за прошлый год в нашей стране было выявлено почти 12 тысяч новых случаев меланомы, при этом лишь в 80,8 % из них она была обнаружена на ранних стадиях (1 и 2), а у 7,5 % — уже на 4 стадии, когда радикальное лечение невозможно³ (однако современные методы лечения — таргетная и иммунотерапия позволяют значительно продлить жизнь, а иногда ди достичь ремиссии).

А ведь хорошо известно, что ранняя диагностика любого онкологического заболевания определяет успех его лечения. Меланома кожи — это опухоль наружной, видимой локализации. И здесь крайне важна самодиагностика. О необходимости периодических самостоятельных осмотров кожного покрова и методе АКОРД мы писали ранее.

При появлении новых родинок или изменении старых незамедлительно отправляйтесь на прием к врачу, оптимально — к врачу-онкологу (хотя меланому кожи может и должен заподозрить врач любой специальности). На этапе постановки диагноза важно не терять время и не затягивать с визитом к доктору.

На приеме у врача четко обозначьте свои жалобы и беспокойства. После этого доктор внимательно осмотрит вас, делая акцент на исследовании всего кожного покрова, слизистых и волосистой части головы, а также ощупывании лимфатических узлов. Это необходимо для своевременного обнаружения опухолей в других местах, а также для оценки вовлеченности в опухолевый процесс лимфатических узлов. Обычно во время осмотра пациента с подозрением на новообразование кожного покрова врачи-онкологи прибегают к дерматоскопии — исследованию родинок под многократным увеличением.

В большинстве случаев тщательного осмотра врача-онколога достаточно для того, чтобы заподозрить меланому. Дальнейшие инструментальные исследования — КТ, МРТ, УЗИ — направлены на уточнение диагноза и решение вопроса о тактике дальнейшего лечения.

Меланома — злокачественное новообразование, исходящее из пигментных клеток. Для определения стадии опухоли обычно ориентируются на глубину ее распространения, поражение лимфатических узлов и наличие отдаленных метастазов. От стадии процесса будут зависеть подходы к лечению а также прогноз заболевания.

M-RU-00014809 Декабрь 2023

1. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ “Меланома кожи и слизистых оболочек”, 2020 год. (Электронный ресурс). URL: https://melanomapro.ru/uploads/docs/CR_melanoma_2020_final_compressed.pdf (дата обращения: 30.11.2020).
2. Романова О.А., Артемьева Н.Г., Марычева В. Н., Курашвили Л. Р. Алгоритм раннего выявления меланомы кожи в районной поликлинике. Лечащий врач № 5, с. 22 — 26, 2020. DOI: 10.26295/OS.2020.19.87.004(Электронный ресурс). URL: https://www.lvrach.ru/2020/05/15437557 (дата обращения: 30.11.2020).
3. Каприн А.Д., Старинский В.В., Шахзадова А.О. Состояние онкологической помощи населению России в 2019 году. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена − филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2020. − илл. – 239 с. (Электронный ресурс). URL: https://glavonco.ru/cancer_register/%D0%9F%D0%BE%D0%BC%D0%BE%D1%89%D1%8C%202019.pdf (дата обращения: 30.11.2020).
4. Демидов Л. В., Харкевич Г. Ю. Меланома кожи: стадирование, диагностика и лечение. РМЖ.– Том 11, № 11, с. 658 — 665, 2003. (Электронный ресурс). URL: https://www.rmj.ru/articles/onkologiya/Melanoma_koghi_stadirovanie_diagnostika_i_lechenie/ (дата обращения: 30.11.2020).
5. Пожарисский К.М., Кудайбергенова А.Г., Леенман Е.Е. Патоморфологическая характеристика и особенности меланомы кожи. Прогностические факторы. ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ, №4 (8), с. 23-29, (декабрь) 2001. (Электронный ресурс). URL: https://rosoncoweb.ru/library/journals/practical_oncology/arh008/03.pdf (дата обращения: 30.11.2020).
6. Строяковский Д. Л., Абрамов М. Е., Демидов Л. В. и другие. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ МЕЛАНОМЫ КОЖИ РОССИЙСКОГО ОБЩЕСТВА КЛИНИЧЕСКОЙ ОНКОЛОГИИ. том/ vol. 10 №3s2, с. 266 — 281, 2020. (Электронный ресурс). URL: https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2020/2020-16.pdf (дата обращения:30.11.2020).