Метастатическое поражение головного мозга при раке легкого

Рак легкого — одно из самых частых онкозаболеваний в развитых странах: по данным ВОЗ, в 2018 году его обнаружили у 2,1 миллиона человек в мире^1,2. А в России в 2019 году рак легкого был выявлен у 53,3 тысячи человек, причем у 42 % пациентов — на IV стадии, то есть с метастазами в другие органы³.

Термин «метастазы» с древнегреческого переводится как «перемещение». Злокачественные клетки из первичной опухоли рассеиваются по организму, что приводит к возникновению вторичных опухолей. Если говорить о раке легкого, первичная опухоль находится в легком, а очаги распространения, метастазы, в других органах и тканях. Под микроскопом они имеют такое же строение, как и новообразование в легком.

Течение рака легкого часто осложняется поражением центральной нервной системы из-за того, что клетки опухоли свободно проникают в головной мозг. Они вместе с кровью из легкого собираются в сердце, а оттуда разносятся к другим органам и тканям, в первую очередь к головному мозгу, который получает 20 % от всей перекачиваемой сердцем крови⁴.

Метастазы в головном мозге есть у 20–66,7 % пациентов с раком легкого. К сожалению, зачастую пациенты не подозревают о наличии метастазов в мозге, и таким образом вторичные опухоли оказываются случайной находкой при комплексном обследовании^5,6. В 40% случаев причиной появления метастазов в головном мозге является именно рак легкого⁷. При этом наиболее высоким метастатическим потенциалом, т. е. склонностью к метастазированию, характеризуется мелкоклеточный рак легкого⁶.

Всем пациентам даже после радикального лечения рака легкого онкологи рекомендуют ежегодно выполнять МРТ головного мозга (оптимально с внутривенным введением контраста для лучшей визуализации), потому что даже после лечения могут остаться единичные злокачественные клетки, которые впоследствии способны дать начало метастазам⁸.

Лечение людей с раком легкого и метастазами в головном мозге в первую очередь направлено на увеличение продолжительности и качества жизни. И если раньше пациенты этой группы считались безнадежными и бесперспективными, то сейчас, благодаря внедрению в практику современных методик, врачам удалось добиться существенного прогресса.

Подходы и результаты лечения зависят от нескольких факторов:

• общего состояния и наличия сопутствующих заболеваний;
• количества и размеров метастазов;
• расположения метастазов в головном мозге, ведь в нем выделяют зоны более и менее функционально значимые;
• наличия симптомов. У части пациентов метастазы в головном мозге никак себя не проявляют и обнаруживаются случайно при КТ/МРТ, у других же, наоборот, сопровождаются яркой симптоматикой — нарушением речи, координации, активными движениями, выпадением полей зрения, эпилептическими приступами;
• размера и агрессивности первичной опухоли в легком — объема поражения легочной ткани и регионарных лимфоузлов, наличия отдаленных метастазов в других органах, эффективности проводимого лечения.

Открытая хирургическая операция, которая чаще всего используется в комбинации с лучевым воздействием, — это один из основных способов борьбы с метастазами в головном мозге.

Врачи рекомендуют операцию, если она технически выполнима, у пациентов с раком легкого и одним метастазом в головном мозге диаметром более 2,5 сантиметра либо при наличии нескольких метастазов с диаметром самого крупного более 2,5 сантиметра. В последнем случае удаляется лишь самый большой очаг, а оставшиеся лечатся с использованием радиохирургических методик^6,8.

Лучевые методы также считаются важнейшим способом лечения пациентов с раком легкого и метастазами в головном мозге. В их основе лежит повреждение ДНК быстро делящихся опухолевых клеток ионизирующем излучением. Возникающие дефекты наследственного материала не позволяют клеткам опухоли нормально делиться, и она погибает. Причем вероятность гибели раковой клетки прямо пропорциональна поглощенной дозе излучения.

Более подробно о лучевых методах было рассказано в статье, посвященной метастазам в головном мозге при меланоме.

Всего выделяют три вида лучевой терапии:

• Облучение всего головного мозга

Этот подход дополняет открытое или радиохирургическое удаление метастазов. Также используется, если их количество более десяти, либо когда нет возможности прибегнуть к открытой операции или радиохирургии^6,8.

• Стереотаксическая радиотерапия

Используется для локального воздействия на ложе опухоли, удаленной хирургически, либо в тех случаях, когда открытую операцию провести невозможно⁶'⁸.

• Радиохирургия (Гамма-Нож, Кибер-Нож)

Рекомендуется для воздействия на очаги диаметром менее 2,5 сантиметра (обычно их от трех до 10). Последнее время этот метод все чаще дополняет открытую хирургическую операцию, когда удаляется наиболее крупная метастатическая опухоль^6,8.

Противоопухолевую лекарственную терапию (химиотерапию) рекомендуют пациентам с раком легкого IV стадии, в том числе и при метастазировании в головной мозг. Ее цель — увеличить продолжительность жизни, улучшить ее качество и уменьшить симптомы заболевания. Схему противоопухолевой лекарственной терапии лечащий врач-онколог подбирает индивидуально с учетом характеристик опухоли, общего и неврологического состояния пациента, а также других факторов^6,8.

План лекарственного лечения пациентов с метастазами в головном мозге зависит от конкретной клинической ситуации, проявлений болезни и результатов молекулярно-генетического тестирования. Учитывая все эти факторы, врач подбирает препараты и может назначить химиотерапию, таргетную или иммунотерапию в комбинации с хирургическим и (или) лучевым лечением^6,8. При определенных видах мутаций и метастазов врач может рекомендовать таргетную терапию⁸.

При бессимптомных метастазах в головном мозге у пациентов с высоким (˃ 50 %) уровнем экспрессии PD-L1 врачи рекомендуют прибегнуть к иммунотерапии⁸. Более подробно о методах лечения рака легкого вы можете узнать в посвященной им статье.

На сегодняшний день проблема лечения пациентов с метастазами в головном мозге, в том числе при раке легкого, требует более глубокого изучения. Однако в арсенале специалистов уже сейчас есть ряд таргетных и иммунотерапевтических препаратов, показавших свою эффективность и увеличивающих продолжительность и качество жизни данной группы людей. Терапию проводят с учетом прогноза, ожидаемой пользы, сопутствующих болезней, возможных осложнений и предпочтений пациента.

1. Latest global cancer data: Cancer burden rises to 18.1 million new cases and 9.6 million cancer deaths in 2018. (Электронный ресурс). URL: who.int/cancer/PRGlobocanFinal.pdf (дата обращения: 10.03.2021 года).
2. Алешин В. А., Карахан В. Б., Бекяшев А. Х. и др., Церебральные метастазы рака легкого // Опухоли головы и шеи, №4, с. 41 - 47, 2011 год. (Электронный ресурс). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/tserebralnye-metastazy-raka-legkogo (дата обращения: 10.03.2021).
3. Каприн А.Д., Старинский В.В., Шахзадова А.О. Состояние онкологической помощи населению России в 2019 году. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена − филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2020. − илл. – 239 с. (Электронный ресурс). URL: https://glavonco.ru/cancer_register/%D0%9F%D0%BE%D0%BC%D0%BE%D1%89%D1%8C%202019.pdf (дата обращения: 10.03.2021).
4. Зайцев А. М., Куржупов М. И., Потапова Е. А., Кирсанова О. Н., Лечение метастатического поражения головного мозга // Research'n Practical Medicine Journal, том 2, №2, с. 8-14, 2015. DOI: 10.17709/2409-2231-2015-2-2-8-14. (Электронный ресурс). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/lechenie-metastaticheskogo-porazheniya-golovnogo-mozga (дата обращения: 11.03.2021).
5. Алешин В.А., Карахан В.Б., Бекяшев А.Х. и др., Метастазы рака легкого в головной мозг - роль нейрохирургического этапа лечения // Опухоли головы и шеи, №2, том 6, с. 42-49, 2016. (Электронный ресурс). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/metastazy-raka-legkogo-v-golovnoy-mozg-rol-neyrohirurgicheskogo-etapa-lecheniya (дата обращения: 11.03.2021).
6. Насхлеташвили Д. Р., Банов С. М., Бекяшев А. Х. и др., ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ МЕТАСТАТИЧЕСКИХ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА, Практические рекомендации RUSSCO. Версия 2016, с. 85-96. DOI: 10.18027/2224-5057-2016-4s2-85-96. (Электронный ресурс). URL: https://www.rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2016/07.pdf (дата обращения: 11.03.2021 года).
7. Банов С.М., Голанов А.В., Зайцев А.М. и др. Метастатическое поражение головного мозга, современные стандарты лечения. РМЖ, № 16, с. 1181-1185, 2017. (Электронный ресурс). URL: https://www.rmj.ru/articles/onkologiya/Metastaticheskoe_poraghenie_golovnogo_mozga_sovremennye_standarty_lecheniya/ (дата обращения: 11.03.2021).
8. Ассоциация онкологов России. Общероссийская общественная организация «Российское общество клинической онкологии». Злокачественное новообразование бронхов и легкого. Клинические рекомендации 2022 г. [Электронный ресурс] URL: cr.minzdrav.gov.ru/recomend/30 (дата обращения: 25.11.2022).

M-RU-00008580 Декабрь 2022