Метастазы: что это такое и почему их важно обнаружить вовремя?

Метастазы при раке легкого (вторичные, или секундарные, изменения) могут полностью поменять ход лечения. Рассказываем, как их выявляют, насколько часто придется обследоваться и какие виды терапии обычно используются, если вторичные проявления болезни уже есть.

При раке легкого происходит злокачественное перерождение клеток слизистой оболочки бронхов, слизистых желез бронхиол и альвеол легких¹. Любое злокачественное новообразование может привести к метастазированию². Что же такое метастазы? Клетки опухоли отрываются от основной массы и с током лимфы (лимфогенные метастазы) или крови (гематогенные метастазы) заносятся в другие части организма, где оседают. Там они изменяют микроокружение, перестраивают белковую среду и начинают бесконтрольно размножаться, образуя как бы филиалы злокачественной опухоли, которые и называются метастазами.

При лимфогенном метастазировании рака легкого поражаются сначала лимфоузлы, непосредственно в которые оттекает лимфа от участка органа со злокачественном образованием (лимфатические узлы корня легкого на той же стороне — категория N1 по классификации TNM), позже — лимфоузлы на дальнейшем пути тока лимфы (в средостении, под- и надключичные — категории N2–3 по классификации TNM)³. При гематогенном (категория M1 по классификации TNM) метастазировании, как правило, поражаются кости, легкие, мозг, надпочечники, печень, но иногда в процесс могут вовлекаться и другие органы⁶.

Выявление метастазов меняет подход к лечению¹. До тех пор пока опухоль ограничена одной небольшой областью, ее можно радикально удалить во время операции, и вероятность рецидива будет относительно невелика.

При распространенных опухолях, которые технически чисто можно удалить далеко не всегда, особенно если новообразование вовлекает в себя магистральные сосуды, крупные нервные стволы, жизненно важные органы, например пищевод или перикард, подключают другие виды лечения¹.

При появлении метастазов даже в регионарных лимфоузлах первого порядка (N1) повышается вероятность рецидива — повторного роста новообразования. В организме могут находиться опухолевые клетки, которые нельзя обнаружить, в том числе с помощью самых современных диагностических методик. Поэтому, даже если опухоль можно удалить хирургическим путем, после операции используют другие методы лечения: адъювантную (послеоперационную) химиотерапию и (или) лучевую терапию с профилактической целью¹. Они помогают уничтожить невидимые клетки, которые могли остаться после операции и стать источником рецидива.

На IV стадии рака появляются отдаленные метастазы в других органах, и оперативное лечение становится невозможным. Кроме лучевой и химиотерапии врач может рекомендовать таргетную или иммунотерапию, если для этого имеются показания. Определенные молекулярно-генетические изменения в опухоли делают ее потенциально чувствительной к подобным методам лечения⁴, ⁵.

Очень важно своевременно выявить образование метастазов, от этого зависит тактика дальнейшего лечения. Их наличие определяет распространенность опухолевого процесса (стадию заболевания). Метастазы могут появиться в любое время после хирургического удаления опухоли или проведения другого вида терапии рака легкого, поэтому все пациенты должны регулярно проходить обследование. Для выявления регионарных (лимфогенных) и отдаленных (гематогенных) метастазов могут назначить следующие исследования¹:

• мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза с внутривенным введением контрастного вещества позволяет определить характер изменений;
  
• ультразвуковое исследование (УЗИ) шейно-надключичных зон;
  
• УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства;
  
• магнитно-резонансная томография (МРТ) (предпочтительно) или МСКТ головного мозга с внутривенным контрастированием;
  
• остеосцинтиграфия — метод исследования костей скелета с помощью введения радиофармацевтических препаратов, применяемый для выявления метастатического поражения костей скелета;
  
• позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) и ПЭТ-КТ с 18F-фтордезоксиглюкозой — методы, основанные на повышенной способности опухолевых клеток накапливать радиофармпрепараты, вследствие чего при исследовании злокачественные очаги выглядят подсвеченными; позволяют исследовать функцию тканей. ПЭТ-КТ — позитронно-эмиссионную томографию совмещают с компьютерной томографией, что позволяет исследовать функцию и структуру тканей;
  
• фибробронхоскопия с трансбронхиальной пункцией или эзофагогастрофиброскопия с трансэзофагеальной пункцией лимфатических узлов средостения — эндоскопические методы исследования бронхов и пищевода;
  
• медиастиноскопия — метод исследования, при котором средостение осматривают с помощью эндоскопа;
  
• торакоскопия — эндоскопический метод исследования плевральной полости.

Важно помнить, что объем необходимых исследований для каждого пациента индивидуален и окончательно может быть определен только лечащим врачом.

На время терапии конкретные методы обследования и лечения выбирает врач, в зависимости от особенностей пациента, а также вида и стадии опухоли, ее клеточной и генетической структуры.

После проведенного лечения пациент должен оставаться под диспансерным наблюдением онколога, чтобы можно было вовремя обнаружить вероятные рецидивы. Чем меньше времени прошло с момента окончания лечения, тем выше риски возврата заболевания, поэтому в течение первых нескольких лет контрольные обследования нужно проходить достаточно часто, чтобы как можно раньше обнаружить рецидив и принять меры. С течением времени частота контроля снижается, но даже спустя много лет необходимо проходить обследование хотя бы один раз в год.

На четвертый и пятый год динамического наблюдения следует выполнить УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, каждые шесть месяцев рекомендуют делать рентгенографию грудной клетки в двух проекциях и (или) МСКТ органов грудной клетки с в/в контрастированием, МРТ головного мозга и остеосцинтиграфию — один раз в год. Далее все исследования проходят не реже одного раза в год при отсутствии клинических жалоб¹.

При появлении очаговой симптоматики (головные и костно-мышечные боли, головокружение, выпадение полей зрения, судороги, кашель, одышка и т. д.) или ухудшении общего состояния пациента (резкая потеря веса, снижение аппетита, немотивированная длительная лихорадка, потливость, слабость и т. д.) весь комплекс исследований должен быть пройден внепланово как можно раньше.

1. Ассоциация онкологов России. Общероссийская общественная организация «Российское общество клинической онкологии». Злокачественное новообразование бронхов и легкого. Клинические рекомендации 2022 г. (Электронный ресурс). URL: cr.minzdrav.gov.ru/recomend/30 (дата обращения: 25.11.2022).
2. Кушлинский Н. Е., Немцова М. В. Молекулярно-биологические характеристики злокачественных новообразований. Вестник Российской академии медицинских наук. 2014;1–2:5–15.
3. Popper HH. Progression and metastasis of lung cancer. Cancer Metastasis Rev. 2016;35(1):75–91.
4. Лактионов К.К., Артамонова Е.В., Бредер В.В., Горбунова В.А., Демидова И.А., Деньгина Н.В. и соавт. Практические рекомендации по лекарственному лечению немелкоклеточного рака легкого. Злокачественные опухоли : Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2022 (том 12). 41–59.
5. Planchard D., Popat S., Kerr K. et al. Metastatic non-small cell lungcancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology. 2018;29(4):iv192–iv237.doi:10.1093/annonc/mdy275.
6. Tamura T., Kurishima K., Nakazawa K. et al. Specific organ metastases and survival in metastatic non-small-cell lung cancer. Molecular and Clinical Oncology. 2015;3:217–221.

M-RU-00008424 Январь 2023