Метастазы в головном мозге при меланоме: что важно знать пациенту

Меланома — это злокачественная опухоль, исходящая из меланоцитов — пигментных клеток кожи и слизистых, которые определяют цвет кожи и защищают наш организм от вредного ультрафиолетового излучения. По статистике, только в 2019 году в России было выявлено почти 12 тысяч новых случаев меланомы кожи и почти 100 тысяч человек с этим диагнозом находились на учете у онколога к концу года¹. При этом 7,5 % из них оказались у врача на IV стадии болезни, когда новообразование сформировало метастазы, то есть вторичные опухоли, в том числе в головном мозге. Мы уже рассказывали о меланоме, о том, как определяется стадия заболевания, и что нужно делать, чтобы обнаружить болезнь на раннем этапе. А сейчас разберемся, почему при меланоме метастазы проникают в головной мозг и как их лечат.

Отдаленные метастазы возникают в результате рассеивания с кровью злокачественных клеток из первичной опухоли. Получаются своеобразные очаги отсева, которые имеют такое же строение при исследовании под микроскопом, как и первичная опухоль. Так, при раке легкого метастазы по клеточной структуре будут идентичны опухоли в легком, при раке молочной железы — опухоли молочной железы и т. д.

Многие злокачественные новообразования на поздних стадиях метастазируют в головной мозг. Вторичные опухоли в нем встречаются в 10 раз чаще, чем первичные, происходящие из мозговых клеток². И именно меланома — один из наиболее частых источников метастазов в головной мозг: на нее приходится около 10 % всех случаев в Европе и 3–15 % в мире. При этом метастатические опухоли в головном мозге появляются у 40–70 % людей с меланомой на поздних стадиях²⁻⁶. Злокачественные клетки попадают туда вместе с током крови, фиксируются и начинают делиться. Причем активность распространения опухоли с кровью зависит от толщины меланомы: чем глубже она проросла, тем выше риски⁷⁻⁹.

Почему меланома так часто встречается в головном мозге? Пигментные клетки на этапе эмбриона формируются из нервного гребня, структуры, дающей начало многим элементам нервной системы. Выходит, меланоциты имеют то же происхождение, что и клетки мозга, поэтому так комфортно себя в нем чувствуют.

Лечение пациентов с меланомой и метастазами в головной мозг зависит от многих факторов:

• общего состояния и наличия сопутствующих заболеваний;
• количества и размеров метастазов;
• места расположения метастазов — в головном мозге имеются зоны более и менее функционально значимые или важные;
• наличия симптомов — у части пациентов метастазы в головном мозге никак себя не проявляют и обнаруживаются лишь во время КТ/МРТ, у других же, наоборот, могут характеризоваться выраженной симптоматикой: нарушением координации, выпадением полей зрения, двигательными нарушениями;
• течения первичной опухоли — меланомы кожи: есть ли поражение регионарных лимфоузлов и метастазы в других органах, эффективно ли лечение.

Благодаря современным методикам и технологиям количество пациентов с метастазами в головном мозге, которым можно оказать помощь, существенно увеличивается, а продолжительность и качество их жизни растет. Какие же инструменты есть в руках современного врача-онколога?

Открытая хирургическая операция — один из основных способов борьбы с метастазами. В этом случае они удаляются целиком или даже с частью вещества мозга, находящегося вокруг.

Основные цели открытой операции — уменьшение распространения опухолевого процесса внутри головного мозга, нивелирование симптомов заболевания и сохранение функционального статуса и качества жизни пациента.

Операция обычно рассматривается как вариант выбора у пациентов с одним-двумя очагами диаметром более 2,5–3 см. Обычно такие очаги уже дают о себе знать теми или иными неврологическими нарушениями²'¹⁰'¹¹. Нередко врачи используют комбинированный подход, включающий хирургическое лечение и лучевое воздействие.

Ионизирующее излучение при лучевой терапии повреждает ДНК опухолевых клеток. В результате они не могут нормально делиться и, вступив в клеточный цикл, погибают. Чем больше излучения получат опухолевые клетки, тем выше вероятность их исчезновения. Существует три основных лучевых метода:

1. Облучение всего головного мозга — традиционная лучевая терапия. В этом случае в течение 10–15 сеансов происходит облучение всех структур головного мозга — не только опухолевых клеток, но и здоровых. Обычно метод используется при большом количестве метастазов (более десяти) либо когда нет возможности прибегнуть к открытой операции или стереотаксической радиотерапии¹⁰.
2. Стереотаксическая радиотерапия. Стереотаксис — осуществление доступа к целевой точке внутри тела с использованием трехмерной пространственной схемы по заранее рассчитанным координатам. Это вариант дистанционной радиотерапии, при которой высокая доза радиации, генерируемая внешним источником, подводится точно к мишени — метастазам. Обычно используют несколько сеансов точечного облучения. Как правило, к нему прибегают при наличии нескольких метастазов (от трех до десяти) в размерах до 3 см, а также при поражении функционально важных отделов головного мозга¹¹.
3. Радиохирургия. В основе метода лежит воздействие очень высокой дозы ионизирующего излучения непосредственно на опухоль. Считается одним из наиболее совершенных в лечении метастазов головного мозга. В оборудовании для радиохирургии (гамма-нож, кибернож) используется несколько пучков излучения, которые сходятся в одной точке. При этом окружающие ткани мозга практически не повреждаются! Обычно радиохирургия занимает один сеанс. Метод находит все более широкой применение при лечении пациентов с метастазами в головном мозге¹².

Для лечения пациентов с метастазами меланомы в мозге могут использоваться традиционные химиопрепараты, более современные таргетные препараты, а также иммунотерапия.

1. Химиотерапия. Далеко не самый эффективный метод терапии метастазов в головном мозге. Дело в том, что вторичные очаги в мозге малочувствительны к проведению системной химиотерапии². Это связано с наличием барьера между головным мозгом и кровью (врачи называют его гематоэнцефалическим), который не пропускает из крови в мозг многие химические соединения. Он задерживает и большинство химиопрепаратов. Поэтому при воздействии на метастазы в головном мозге таргетные препараты и иммунотерапия более эффективны, нежели химиотерапия¹¹.
2. Таргетная терапия. В отличие от традиционной химиотерапии, когда химиопрепарат воздействует на все активно делящиеся клетки (как раковые, так и нормальные), таргетные препараты блокируют конкретные белки, отвечающие за деление именно опухолевых клеток. Обнаружение у больных мутации V600 в гене BRAF (наиболее частая мутация, запускающая рост опухоли) является показанием к назначению сразу двух таргетных препаратов (ингибиторы BRAF ± ингибиторы MEK. О механизмах их работы читайте в нашей статье)¹⁰. Действие таргетных препаратов отмечается быстро, уже через одну-две недели приема. Их можнo применять как при стабильных, так и при симптоматических метастазах.
3. Иммунотерапия. Действие препаратов этой группы направлено на восстановление нормального иммунного ответа (подробнее читайте в статье, посвященной иммунотерапии меланомы). Пациентам со стабильными (сохраняющими постоянные размеры) метастазами меланомы в головном мозге рекомендуется отдавать предпочтение комбинированной иммунотерапии (МКА-блокаторы CTLA4 и PD1)¹⁰. В последние годы прогресс в области иммунотерапии обеспечил большие терапевтические возможности для больных с метастатическим поражением мозга при меланоме, благодаря чему улучшились показатели выживаемости без признаков прогрессирования заболевания (появление новых метастазов, увеличение старых)²'¹¹.
4. Комбинированная таргетная и иммунная терапия. Это относительно новый подход, позволяющий сочетать выгоды от быстрого эффекта таргетной терапии и продолжительного действия иммунотерапии¹³. Такая комбинация зарегистрирована (разрешена к применению) и в России.

У проблемы лечения людей с метастазами в головном мозге нет радикального решения. Однако новые технологии не только ощутимо увеличивают продолжительность жизни пациентов, которые еще 20–30 лет назад считались безнадежными, но и позволяют им вести привычный образ жизни.

M-RU-00014750 Ноябрь 2023

1. Каприн А.Д., Старинский В.В., Шахзадова А.О. Состояние онкологической помощи населению России в 2019 году. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена − филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2020. − илл. – 239 с. (Электронный ресурс). URL: https://glavonco.ru/cancer_register/%D0%9F%D0%BE%D0%BC%D0%BE%D1%89%D1%8C%202019.pdf (дата обращения: 23.01.2021).
2. Банов С.М., Голанов А.В., Зайцев А.М. и др. Метастатическое поражение головного мозга, современные стандарты лечения. РМЖ. 2017;16:1181-1185. (Электронный ресурс). URL: https://www.rmj.ru/articles/onkologiya/Metastaticheskoe_poraghenie_golovnogo_mozga_sovremennye_standarty_lecheniya/ (дата обращения: 23.01.2021).
3. ГАЙСИНА Е.А. , ФИЛИППОВ И.А. , ПОПОВА Е.В. и др. Возможности современной терапии метастатической меланомы с поражением головного мозга, ОНКОЛОГИЯ. ЖУРНАЛ им. П.А. ГЕРЦЕНА, 1, 2017, с. 62-63. DOI: 10.17116/onkolog20176162-63. (Электронный ресурс). URL: https://pdfs.semanticscholar.org/989d/0b30563b684b044f31b5c5767dcd59734126.pdf(Дата обращения: 23.01.2021).
4. Kluger H.M., Chiang V., Mahajan A. et. al Long-Term Survival of Patients With Melanoma With Active Brain Metastases Treated With Pembrolizumab on a Phase II Trial, J Clin Oncol. 2019 Jan 1; 37(1): 52–60. DOI: 10.1200/JCO.18.00204. (Электронный ресурс). URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6354772/ (Дата обращения: 23.01.2021).
5. Sloot S., Chen Y.A., Zhao X. et. al Improved survival of patients with melanoma brain metastases in the era of targeted BRAF and immune checkpoint therapies, Cancer, Volume124, Issue2, January 15, 2018, Pages 297-305. https://doi.org/10.1002/cncr.30946. (Электронный ресурс). URL: https://acsjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/cncr.30946. (Дата обращения - 23.01.2021).
6. Chukwueke U., Batchelor T., Brastianos P. Management of Brain Metastases in Patients With Melanoma, Journal of Oncology Practice 12, no. 6 (June 01, 2016) 536-542. DOI: 10.1200/JOP.2016.011882. (Электронный ресурс). URL: https://ascopubs.org/doi/abs/10.1200/JOP.2016.011882 (Дата обращения: 24.01.2021).
7. Романова О.А., Артемьева Н.Г., Марычева В. Н., Курашвили Л. Р. Алгоритм раннего выявления меланомы кожи в районной поликлинике. Лечащий врач № 5, с. 22 — 26, 2020. DOI: 10.26295/OS.2020.19.87.004 (Электронный ресурс). URL: https://www.lvrach.ru/2020/05/15437557 (Дата обращения: 24.01.2021).
8. Демидов Л. В., Харкевич Г. Ю. Меланома кожи: стадирование, диагностика и лечение. РМЖ.– Том 11, № 11, с. 658 — 665, 2003. (Электронный ресурс). URL: https://www.rmj.ru/articles/onkologiya/Melanoma_koghi_stadirovanie_diagnostika_i_lechenie/. (Дата обращения: 24.01.2021).
9. Пожарисский К.М., Кудайбергенова А.Г., Леенман Е.Е. Патоморфологическая характеристика и особенности меланомы кожи. Прогностические факторы. ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ, №4 (8), с. 23-29, (декабрь) 2001. (Электронный ресурс). URL: https://rosoncoweb.ru/library/journals/practical_oncology/arh008/03.pdf. (Дата обращения: 24.01.2021).
10. Клинические рекомендации “Меланома кожи и слизистых оболочек”, 2020 год. (Электронный ресурс). URL: https://melanomapro.ru/uploads/docs/CR_melanoma_2020_final_compressed.pdf (Дата обращения: 24.01.2021).
11. Строяковский Д. Л., Абрамов М. Е., Демидов Л. В. и др. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ МЕЛАНОМЫ КОЖИ, 2020 года, ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ: Практические рекомендации RUSSCO, том 10 №3s2, с. 266-281, 2020. DOI: 10.18027 / 2224-5057-2020-10-3s2-16. (Электронный ресурс). URL: https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2020/2020-16.pdf (Дата обращения: 25.01.2021).
12. Клинические рекомендации. Метастатическое поражение головного мозга, 2018 год (Электронный ресурс) URL: http://www.oncology.ru/association/clinical-guidelines/2018/metastaticheskoe_porazhenie_golovnogo_mozga_pr2018.pdf (Дата обращения 11.02.2021).
13. Paolo A. Et al., Time to CNS Metastases With Atezolizumab or Placebo Combined With Vemurafenib Plus Cobimetinib in The Phase 3 IMspire150 Study. ASCO20 Virtual Scientific Program; May 29–31, 2020