При мышечно-инвазивном раке мочевого пузыря (МИРМП) опухоль прорастает в мышечный слой стенки органа. Рассказываем, о чем важно помнить пациенту с подобным диагнозом, какие нежелательные явления возможны в процессе лечения и зачем нужны контрольные обследования.

Хирургическое лечение

При МИРМП оптимально полное хирургическое удаление мочевого пузыря и тазовых лимфоузлов¹. Такая операция называется цистэктомией (ЦЭ). У мужчин в ходе вмешательства также удаляют предстательную железу с семенными пузырьками, а у женщин — матку с придатками и переднюю стенку влагалища²⁻³. Выбор способа отведения мочи (через отверстие (стому) на передней брюшной стенке с мочеприемником или катетером либо в специально сформированный резервуар, заменяющий мочевой пузырь) может зависеть от размера и места расположения опухоли, а также от множества других факторов, которые хирург обязательно учитывает при планировании операции⁴.

Иногда уже в ходе операции могут обнаруживаться некоторые анатомические особенности пациента, и решение о способе отведения мочи может быть изменено. Но о вероятности подобных ситуаций врач всегда предупреждает пациента заранее, как и об общем ходе ЦЭ, и обо всех достоинствах и потенциальных рисках⁵. Например, если пациент хочет сохранить половую функцию после удаления мочевого пузыря, необходимо на предоперационном этапе обсудить с хирургом возможность выполнения нервосберегающего вмешательства⁶.

ЦЭ — это довольно длительная и технически сложная операция, поэтому в ходе выполнения и после нее не исключено возникновение осложнений. В раннем послеоперационном периоде одно из наиболее серьезных — кишечная непроходимость, развитие которой может потребовать повторного вмешательства. В позднем послеоперационном периоде могут отмечаться сужения (стеноз) мочеточников в местах их соединения с резервуаром, нарушения кислотно-щелочного баланса, пиелонефрит (воспаление ткани почек), воспалительные или грибковые поражения кожи вокруг стом. Все эти состояния требуют специализированной медицинской помощи. У пациентов с искусственным резервуаром, имитирующим мочевой пузырь (ортотопический резервуар), иногда возникает недержание мочи⁷. У мужчин, перенесших ЦЭ без нервосбережения, может развиваться импотенция⁴.

Как правило, после полного удаления мочевого пузыря дополнительное лечение не требуется. Но, если при послеоперационном гистологическом исследовании удаленных тканей обнаруживаются опухолевые клетки по краям операционных разрезов, в лимфоузлах или окружающей клетчатке, после операции может быть рекомендована химиотерапия¹.

Реабилитация после ЦЭ проходит в несколько этапов. В раннем послеоперационном периоде пациента быстро активизируют, рекомендуют садиться в постели, вставать, ходить в пределах палаты уже спустя 12–24 часа после хирургического вмешательства. Питание естественным путем также начинается в первые сутки после ЦЭ. В ходе операции врачи устанавливают в полость малого таза дренажи, которые быстро удаляют в послеоперационном периоде. В полости ортотопического резервуара размещают уретральный катетер для контроля за мочеиспусканием и правильного заживления места соединения мочевого резервуара и мочеиспускательного канала⁴. Катетер устанавливается на более длительный срок: его удаляют примерно на 10-е сутки после ЦЭ. На 10–12-й день после операции, как правило, пациент может быть выписан из стационара. Если у больного сформирована стома, ему дают рекомендации по уходу за ней и кожей вокруг. В течение трех месяцев после операции нужно носить бандаж и избегать избыточной физической нагрузки в целях профилактики послеоперационных грыж.

Органосохраняющий подход

У пациентов, состояние или сопутствующие болезни которых не позволяют провести ЦЭ, а также у тех, кто по тем или иным причинам воздерживается от удаления мочевого пузыря, возможно консервативное лечение: химиолучевая терапия. Врач, принимая окончательное решение о тактике лечения, кроме общего самочувствия, тщательно оценивает качество жизни пациента, его работоспособность, ожидаемую продолжительность жизни. Необходимость учета всех эти факторов повлияла на формирование в онкоурологии новых направлений терапии, таких как различные варианты химиолучевого лечения. Тактика в каждом случае определяется индивидуально⁸.

Перед началом лучевой терапии радиолог попросит выполнить компьютерную томографию, на основании которой он определит поля облучения. Облучение — это безболезненная процедура, занимающая лишь несколько минут в день. График лучевой терапии обычно такой: пять дней через два в течение 1,5–2 месяцев⁴,⁹. На фоне облучения также могут развиваться нежелательные явления: учащенное болезненное мочеиспускание, примесь крови в моче — проявления лучевого цистита (воспаления слизистой мочевого пузыря), а также болезненная и учащенная дефекация, примесь крови в стуле как проявления лучевого ректита (воспаления слизистой прямой кишки). При сильной выраженности побочных эффектов врач может сделать перерыв в облучении до стихания симптомов. Лучевая терапия не делает пациента опасным для окружающих¹⁰⁻¹¹.

Неоадъювантная химиотерапия (ХТ) на основе препаратов платины, которая проводится перед хирургическим или лучевым лечением тремя-четырьмя циклами, имеет ряд особенностей. Главные ее плюсы: а) возможность оценить действие препаратов на первичный очаг и микрометастазы, что может влиять на тактику дальнейшего лечения, и б) относительно удовлетворительная переносимость за счет небольшой продолжительности лечения¹¹⁻¹². Тем не менее, как и любая ХТ, такое лечение порой сопровождается множеством побочных эффектов, которых можно избежать или вовремя начать лечить.

В определенных клинических случаях и по индивидуальным показаниям лечащий врач может рекомендовать послеоперационную (адъювантную) химиотерапию. В отдельных случаях такой подход может снизить риск рецидива заболевания, однако эта тактика еще не имеет широкой доказательной базы и подобное лечение остается на усмотрение специалиста.

После химиолучевой терапии на область мочевого пузыря качество мочеиспускания может становиться неудовлетворительным. Однако детальное изучение этого вопроса в исследованиях не выявило у большинства пациентов выраженных нарушений. Уменьшение емкости, сморщивание мочевого пузыря было отмечено не более чем у 7 % больных¹³.

Важный аспект качества жизни — сохранение половой функции после органосохраняющего лечения. Безусловно, объективная оценка выраженности затруднена как у мужчин, так и у женщин, тем не менее нарушения в этой области чаще всего отмечаются непосредственно в процессе лечения. После завершения восстановительного периода почти 40 % пациентов остаются вполне удовлетворены своей половой функцией¹⁴.

Таким образом, органосохраняющее лечение у больных с МИРМП может служить достойной альтернативой ЦЭ¹. При выборе консервативного лечения или операции врач должен обсудить с пациентом все аргументы за и против. Крайне важно наличие в лечебном учреждении высокопрофессиональной команды онкоурологов, химиотерапевтов и радиологов, постоянно участвующих в лечении пациента.

Прогноз и наблюдение

Важное условие благоприятного исхода МИРМП — регулярное диспансерное наблюдение. Всем пациентам после завершения лечения рекомендуется тщательный контроль у онколога по месту жительства. Такое наблюдение проводится с целью максимально ранней диагностики рецидива и своевременного начала противоопухолевого лечения¹.

У пациента обязательно должна быть возможность сообщить обо всех возникающих изменениях в самочувствии лечащему врачу, даже когда больной получает лечение амбулаторно или находится дома. Для этого необходимо иметь номер телефона отделения, в котором пациент получает лечение. Для успешной терапии также обязательно строгое соблюдение рекомендаций врача, направленных на снижение риска возникновения побочных явлений. Не менее важно точно соблюдать установленные сроки лечения и обследования. Все это возможно только в условиях тесного контакта и доверительных отношений между врачом и больным.

Литература

  1. Гладков О.А., Матвеев В.Б., Митин Т. и др. Практические рекомендации по лекарственному лечению рака мочевого пузыря. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2. 2019;9:507–518.
  2. Mertens L.S. et al. Prostate sparing cystectomy for bladder cancer: 20-year single center experience. J Urol. 2014;191:1250.
  3. Stenzl A. et al. Cystectomy – Technical Considerations in Male and Female Patients. EAU Update Series 2005;3:138.
  4. Клинические рекомендации МЗ РФ «Рак мочевого пузыря», одобрено на заседании научно-практического совета Министерства здравоохранения Российской Федерации (протокол от 20.12.2019г. №10/2-3-4).
  5. uroweb.org/fileadmin/guidelines/Guidelines_2014_5_June_2014.pdf
  6. Mertens L.S. et al. Prostate sparing cystectomy for bladder cancer: 20-year single center experience. J Urol. 2014;191:1250.
  7. Nieuwenhuijzen J.A. et al. Urinary diversions after cystectomy: the association of clinical factors, complications and functional results of four different diversions. Eur Urol. 2008;53:834.
  8. Hautmann R.E. et al. Urinary diversion. Urol. 2007;69:17.
  9. Korpics, M., et al. Maximizing survival in patients with muscle-invasive bladder cancer undergoing curative bladder-preserving radiotherapy: the impact of radiotherapy dose escalation. JRadiat Oncol. 2017;6:387.
  10. Dunst J., Sauer R., Schrott K.M. et al. An organ sparing treatment of advanced bladder cancer: A 10 year experience. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1994;30:261–266.
  11. Stein J.P. et al. Radical cystectomy in the treatment of invasive bladder cancer: long-term results in 1054 patients. J Clin Oncol. 2001;19:666.
  12. Porter M.P. et al. Patterns of use of systemic chemotherapy for Medicare beneficiaries with urothelial bladder cancer. Urol Oncol. 2011;29:252.
  13. Zietman A.L., Sacco D.E., Skowronski U.E. et al. Organ conservation as an alternative to radical cystectomy for invasive bladder cancer: Urodynamic and quality of life evaluation of patients treated by trimodality therapy. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2003 (in press).
  14. Talcott J.A., Clark J.A., Stark P.C. et al. Long-term treatment related complications of brachytherapy for early prostate cancer: A survey of patients previously treated . J Urol. 2001;166:494–499.

M-RU-00000891 октябрь 2020