Неалкогольная жировая болезнь печени — «тихий убийца»?

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) — это общее название, объединяющее ряд состояний органа. Понятие включает в себя как относительно «легкие» патологии — стеатоз, при котором в клетках печени увеличивается количество жира, — так и более серьезные заболевания — неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) и стеатогепатит с фиброзом и циррозом печени. Последние термины обозначают болезни, вызывающие нарушения нормальной структуры органа¹.

Сегодня НАЖБП — наиболее часто встречающаяся болезнь печени². Эксперты прогнозируют, что к 2030 году она станет главной причиной для проведения трансплантации органа². Глобальная распространенность НАЖБП составляет около 25 % с наибольшими показателями в Средней Азии (32 %), Южной Америке (31 %), Азии (26 %), США (24 %), Европе (23 %)³. Согласно российским данным, в 2007 году встречаемость НАЖБП была равна 27 %, а в 2014-м — 37,1 %, то есть прирост составил более 10 %⁴.

НАЖБП — это мультисистемное заболевание, потому что нарушение функции печени влияет на весь организм. Оно часто связано с сахарным диабетом, раком печени, сердечно-сосудистыми заболеваниями, хронической болезнью почек и другими социально-значимыми заболеваниями⁵.

Уже достаточно давно известно, что наличие ожирения и сахарного диабета 2 типа повышает риск развития гепатоцеллюлярной карциномы (наиболее часто встречающегося рака печени), но как именно это происходит, известно не в полной мере². НАЖБП распространена среди пациентов с сахарным диабетом и ожирением: более чем у 90 % из них есть патология печени⁶. Ученые предполагают, что в развитии рака печени задействовано несколько механизмов. Во-первых, повышенное накопление жира в клетках печени (гепатоцитах) влечет за собой изменение обмена веществ, химических процессов в организме и может приводить к опухолевой трансформации клеток⁷. Во-вторых, воспаление само по себе становится пусковым механизмом развития мутаций ДНК и онкологического процесса⁸. Вот как можно схематично представить «путь» печени от стеатоза к раку⁹:

Как уже было сказано выше, НАЖБП включает в себя несколько заболеваний, каждое из которых является следующей, более тяжелой стадией: стеатоз, неалкогольный стеатогепатит, фиброз и цирроз печени. При стеатозе жир начинает скапливаться в гепатоцитах, при стеатогепатите присоединяется воспалительный процесс на фоне еще большего скопления жира, а при циррозе происходит необратимая трансформация всей печени.

Механизм развития НАЖБП сложен и включает в себя разные факторы. Считается, что самый частый пусковой механизм — инсулинорезистентность, то есть нарушение чувствительности тканей к гормону инсулину, что влечет за собой повышение концентрации глюкозы в крови⁴. Также в основе НАЖБП лежит нарушение энергетического обмена между печенью, скелетной мускулатурой и жировой тканью.

Фактически проблема состоит в том, что в печень поступает слишком много жира. Это может происходить по двум причинам: внешней, когда с пищей поступает избыточное количество жира (что нередко случается у людей с ожирением) или внутренней, когда жир слишком активно расщепляется в жировой ткани и печень не успевает переработать жирные кислоты, поступающие в нее. Также может нарушаться выведение жиров из организма. В случае НАСГ к указанным патогенетическим компонентам добавляется воспалительный: повышается синтез провоспалительных молекул и, как следствие, увеличивается количество жировых клеток¹⁰'¹¹.

Ключевые факторы риска НАЖБП:

• ожирение;
• наличие сахарного диабета 2 типа;
• повышение концентрации инсулина и глюкозы в крови;
• дислипидемия (нарушение жирового обмена);
• артериальная гипертензия⁴.

Заболевания печени иногда называют «тихим убийцей», потому что клинически они часто бывают малосимптомными или вообще бессимптомными. В случае НАЖБП единственным признаком болезни нередко бывает незначительный дискомфорт в правом подреберье. При длительном прогрессировании НАЖБП до цирроза возможно развитие синдрома портальной гипертензии, повышенного давления в портальной вене. Характерные симптомы портальной гипертензии: асцит (увеличение размеров живота), увеличение селезенки, варикозное расширение вен пищевода, геморроидальных и околопупочных вен¹¹. Лучше всего, если признаки НАЖБП будут выявлены задолго до появления портальной гипертензии.

Как же диагностируют НАЖБП и какие признаки отмечают у этой патологии? В биохимическом анализе крови повышаются (до 2–5 норм) характерные печеночные маркеры — трансаминазы (Аланинаминотрансфераза, Аспартатаминотрансфераза), гаммаглутамилтранспептидаза, щелочная фосфатаза. А так как патогенез связан с обменом жиров, то изменяются показатели липидного профиля — триглицериды (> 1,7 ммоль/л) и холестерин липопротеидов высокой плотности (< 0,9 ммоль/л). Также, помимо отдельных показателей, сегодня специалисты очень активно используют тест «ФиброМакс» и его аналоги. В ходе теста комплексно оценивается значение АЛТ, АСТ, ГГТП, алипротеина А1, гаптоглобина, общего холестерина и билирубина, глюкозы крови. Учитывается пол, рост и вес пациента. Далее особым образом высчитывается единый числовой показатель, который может указать на наличие и степень фиброза, стеатоза и стеатогепатита⁴.

Из инструментальных методов для диагностики НАЖБП используют УЗИ, КТ, МРТ. Однако два последних способа нечасто применяют для диагностики НАЖБП из-за их высокой стоимости. УЗИ более показательно при выявлении НАЖБП на стадии цирроза, но не всегда позволяет точно идентифицировать стеатоз¹². Перспективный и относительно новый метод — эластометрия. В его основе лежит измерение скорости распространения упругой волны в печени. Исследование занимает не более 30 минут, при этом оно более информативно в плане оценки тяжести фиброза, чем УЗИ. Эластометрия признана одним из наиболее эффективных методов неинвазивной диагностики⁴. Ограничивают проведение этого исследования ожирение 2–3 степени и высокие значения АЛТ и АСТ¹³.

Учитывая увеличивающуюся распространенность НАЖБП и значительное количество патологий, ассоциированных с ней, очень важно начать лечение, как только установлен диагноз. К сожалению, на сегодняшний день нет ни одного лекарства, которое воздействовало бы на НАЖБП специфично. Хотя, согласно данным 2018 года, более 25 препаратов находится на стадии клинических испытаний¹⁵.

Одна из ключевых целей при лечении НАЖБП, как и большого количества других патологий, — снижение веса (до ИМТ 18–25 кг/м2). Именно это нередко помогает преодолеть инсулинорезистентность, один из основных причинных факторов болезни. Исследование 2019 года показало, что даже небольшое похудение (например, на 5 %) может улучшить такие показатели, как АЛТ, ЩФ, ГГТ¹⁶. А снижение веса более чем на 10 % способно остановить такой патологический процесс, как неалкогольный стеатогепатит¹⁷. Худеть можно по-разному: изменив питание, увеличив физическую активность, а также с помощью лекарственных препаратов, эндоскопических вмешательств и бариатрической хирургии. Однако соотношение эффективности вмешательств и риска у каждого подхода разное (см. схему 2). И, конечно, наиболее удачное соотношение риска и эффективности наблюдается при изменении образа жизни.

Также многие исследования доказали высокую эффективность средиземноморской диеты в отношении НАЖБП: у пациентов, придерживающихся этого рациона, быстрее снижаются показатели АЛТ¹⁸. В лекарственной терапии НАЖБП используют сахароснижающие препараты: средства, помогающие сбросить вес и таким образом способствующие уменьшению концентрации глюкозы в крови, статины для коррекции обмена жиров, витамин Е⁴. Помимо этого есть эндоскопические технологии, например установка внутрижелудочного баллона или накладывание бандажа. Все эти технологии направлены на уменьшение объема желудка. Крайний вариант — бариатрическая операция, резекция части желудка.

Итак, неалкогольная жировая болезнь печени — часто встречающееся и опасное заболевание, которое незаметно для человека может привести к таким угрожающим жизни патологиям, как рак печени. При этом предотвратить развитие онкопатологии не так сложно: достаточно вовремя проверять ключевые показатели крови и корректировать образ жизни.

M-RU-00001952 декабрь 2020