Нежелательные явления при таргетной терапии рака легкого

Чего ожидать после назначения таргетных препаратов и можно ли уменьшить возможные нежелательные явления? Рассказывает Елена Валерьевна Реутова, к.м.н., старший научный сотрудник отделения химиотерапии №1 торакоабдоминального отдела ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва

Говорят, таргетная терапия — это новый, современный способ лечения рака. Всем ли ее назначают?

Говорить о таргетной терапии как о новом направлении не совсем верно: прошло уже 10 лет с тех пор, как первый препарат — ингибитор ALK был зарегистрирован после успешных клинических исследований. И затем он достаточно быстро вошел в клиническую практику. Это был прорыв в лечении рака легкого.

Подробнее о том, что такое ингибиторы ALK, читайте по ссылке.

К сожалению, таргетная терапия подходит не всем. Только 5–7 % пациентов получат максимальную пользу от ее назначения. Это те люди, у которых выявляется молекулярная мишень (таргет) в виде генетического нарушения, в частности в виде транслокации в гене ALK.

У 70 % тех, кому таргетная терапия подходит, уменьшается объем опухолевой массы и облегчаются симптомы болезни. Люди возвращаются к активной работе. Есть препараты, которые обеспечивают длительный контроль; в этом случае мы говорим о переходе болезни в хроническое состояние.

Какие есть ограничения при назначении таргетной терапии пациентам с ALK-положительным НМРЛ?

У некоторых людей может развиться индивидуальная непереносимость. Об этом написано в инструкции к любому медикаменту, и препараты для таргетной терапии не исключение. Однако, не начав лечение, мы не узнаем, существует непереносимость или нет. При этом таргетная терапия может быть назначена больному практически в любом состоянии, даже в тяжелом. За счет адресного воздействия на опухоль такое лечение дает надежду на быстрое улучшение самочувствия пациента.

Кроме того, таргетная терапия эффективнее стандартной химиотерапии, которая раньше была единственным вариантом для всех людей с раком легкого. У нее меньше побочных эффектов, она менее токсична, потому что воздействует именно на опухоль, а не весь организм.

Но нежелательные явления все равно появляются и при таргетной терапии?

Да. Хотя таргетная терапия и переносится гораздо легче, чем химиотерапия, нельзя забывать, что это противоопухолевое лечение, которое сопряжено с определенными нежелательными побочными эффектами. К ним ни в коем случае нельзя относиться легкомысленно.

Таргетная терапия назначается на длительный период. Мы говорим о годах непрерывного лечения, поэтому качество жизни пациентов имеет очень большое значение. Важно отслеживать все нежелательные эффекты и, если они появляются, не дать им развиться и попытаться их скорректировать.

К сожалению, даже при таргетной терапии нежелательные явления проявляются у большинства пациентов. Однако эти осложнения кратковременны и хорошо управляются: мы знаем, как с ними бороться. Но нужен контроль. Например, через месяц после начала приема препарата важно сделать анализы крови: клинический анализ крови (хотя мы не ожидаем выраженной гематологической токсичности¹, как в случае с химиотерапией, но тем не менее) и биохимический анализ крови — в нем достаточно часто бывают отклонения. Хотя бы раз в месяц необходимо делать электрокардиограмму.

Осложнения на начальных этапах часто протекают бессимптомно, пациент почти не чувствует дискомфорта. Но если побочные явления не лечить, есть риск развития серьезных нарушений, которые могут потребовать и снижения дозы, и перерыва в терапии.

Нельзя забывать и о взаимодействии препаратов. Некоторые пациенты получают сопутствующую терапию, у которой тоже есть побочные эффекты. Они могут накладываться друг на друга, и тогда степень токсичности усугубляется. Поэтому, если пациент наблюдается у другого доктора, например кардиолога, важно сообщить о получении противоопухолевой терапии. В таких случаях врачи обычно договариваются, чтобы сделать лечение максимально комфортным.

На форумах в интернете можно встретить мнение, что если у лекарства нет побочных эффектов, значит, оно не действует. Так ли это?

Если мы говорим конкретно об ингибиторах ALK, то информации о возможной связи между эффективностью лекарства и выраженностью нежелательных явлений нет. Существует другой вид таргетных препаратов, которые тоже направлены на лечение заболевания легкого, но у них иной механизм действия. Их изучение действительно показало, что выраженность нежелательных кожных явлений коррелирует с противоопухолевым ответом. Но для ингибиторов ALK такой зависимости ни для одного препарата я в литературе не находила, и клинический опыт НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина не дает основания для подобных заключений.

Какие именно нежелательные явления могут возникнуть во время таргетной терапии ALK-положительного НМРЛ? На что обращать внимание пациенту? С какими симптомами можно справиться самостоятельно, а когда нужно немедленно обращаться к врачу?

В нашем распоряжении есть несколько препаратов с одинаковым механизмом, но разным профилем переносимости.

Для некоторых препаратов, в частности ингибиторов первого поколения и некоторых ингибиторов второго поколения, основным нежелательным эффектом являются желудочно-кишечные осложнения: тошнота, эпизоды рвоты, диарея, снижение аппетита. При их появлении надо обязательно обращаться к врачу.

При назначении препаратов врач должен рассказать пациенту, что от них ожидать. Пациенту, в свою очередь, важно обращаться к врачу, если побочные эффекты возникли. Доктор поможет с ними справиться.

У некоторых пациентов с сердечными проблемами может развиться замедление сердечного ритма, так называемая брадикардия. Подобная ситуация, особенно если это сопровождается нарастающей слабостью, — повод для внеочередного похода к врачу, контрольной электрокардиограммы, коррекция терапии.

В начале приема препаратов первого поколения у пациентов часто появляются зрительные нарушения. И мы, врачи, предупреждаем человека, что возможны, например, световые вспышки, особенно при переходе из темного помещения в светлое. Когда пациент об этом знает, он более спокойно к этому относится. Тем более, как правило, это осложнение беспокоит недолго и впоследствии не влияет на остроту зрения. Так что не каждое нежелательное явление требует визита к врачу.

Если появились нежелательные явления, значит ли это, что таргетную терапию нужно отменить?

Таргетную терапию отменяют нечасто: примерно 7 % пациентов вынуждены прекратить лечение в связи с развитием нежелательных явлений.

Наиболее грозные осложнения бывают крайне редко, они связаны с легочной токсичностью, так называемые лекарственные пульмониты. С ними сталкивается около 1 % пациентов. У таких больных развивается клиническая картина воспаления легкого — это очень грозный симптом.

Изменения, характерные для пульмонита, считаются причиной для отмены лечения. Может развиться и печеночная токсичность, в нашей практике был один такой случай. Правда, пациентка довольно долго не делала анализы крови, у нее нарастала желтуха, поэтому мы вынуждены были отказаться от лечения.

Во всех случаях мы не сразу отменяем препарат, можем сделать временный перерыв в приеме или снизить дозу.

Ожидается ли в будущем появление препаратов, которые будут легче переноситься пациентами?

Мы все, конечно, ждем новых препаратов, но говорить о том, что у них не будет побочных эффектов, преждевременно: все-таки мы имеем дело с очень серьезным заболеванием.

В отличие от тех лекарств, которые у нас были раньше, переносимость таргетной терапии значительно лучше. Мне кажется, одно только знание о том, что могут быть осложнения, и, соответственно, их раннее выявление позволит достаточно долго и безопасно принимать эти препараты.