Чего ожидать после назначения таргетных препаратов и можно ли уменьшить возможные нежелательные явления? Рассказывает Елена Валерьевна Реутова, к.м.н., старший научный сотрудник отделения химиотерапии №1 торакоабдоминального отдела ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва

Говорят, таргетная терапия — это новый, современный способ лечения рака. Всем ли ее назначают?

Говорить о таргетной терапии как о новом направлении не совсем верно: прошло уже 10 лет с тех пор, как первый препарат — ингибитор ALK был зарегистрирован после успешных клинических исследований. И затем он достаточно быстро вошел в клиническую практику. Это был прорыв в лечении рака легкого.

Подробнее о том, что такое ингибиторы ALK, читайте по ссылке.

К сожалению, таргетная терапия подходит не всем. Только 5–7 % пациентов получат максимальную пользу от ее назначения. Это те люди, у которых выявляется молекулярная мишень (таргет) в виде генетического нарушения, в частности в виде транслокации в гене ALK.

У 70 % тех, кому таргетная терапия подходит, уменьшается объем опухолевой массы и облегчаются симптомы болезни. Люди возвращаются к активной работе. Есть препараты, которые обеспечивают длительный контроль; в этом случае мы говорим о переходе болезни в хроническое состояние.

Какие есть ограничения при назначении таргетной терапии пациентам с ALK-положительным НМРЛ?

У некоторых людей может развиться индивидуальная непереносимость. Об этом написано в инструкции к любому медикаменту, и препараты для таргетной терапии не исключение. Однако, не начав лечение, мы не узнаем, существует непереносимость или нет. При этом таргетная терапия может быть назначена больному практически в любом состоянии, даже в тяжелом. За счет адресного воздействия на опухоль такое лечение дает надежду на быстрое улучшение самочувствия пациента.

Кроме того, таргетная терапия эффективнее стандартной химиотерапии, которая раньше была единственным вариантом для всех людей с раком легкого. У нее меньше побочных эффектов, она менее токсична, потому что воздействует именно на опухоль, а не весь организм.

Но нежелательные явления все равно появляются и при таргетной терапии?

Да. Хотя таргетная терапия и переносится гораздо легче, чем химиотерапия, нельзя забывать, что это противоопухолевое лечение, которое сопряжено с определенными нежелательными побочными эффектами. К ним ни в коем случае нельзя относиться легкомысленно.

Таргетная терапия назначается на длительный период. Мы говорим о годах непрерывного лечения, поэтому качество жизни пациентов имеет очень большое значение. Важно отслеживать все нежелательные эффекты и, если они появляются, не дать им развиться и попытаться их скорректировать.

К сожалению, даже при таргетной терапии нежелательные явления проявляются у большинства пациентов. Однако эти осложнения кратковременны и хорошо управляются: мы знаем, как с ними бороться. Но нужен контроль. Например, через месяц после начала приема препарата важно сделать анализы крови: клинический анализ крови (хотя мы не ожидаем выраженной гематологической токсичности¹, как в случае с химиотерапией, но тем не менее) и биохимический анализ крови — в нем достаточно часто бывают отклонения. Хотя бы раз в месяц необходимо делать электрокардиограмму.

Осложнения на начальных этапах часто протекают бессимптомно, пациент почти не чувствует дискомфорта. Но если побочные явления не лечить, есть риск развития серьезных нарушений, которые могут потребовать и снижения дозы, и перерыва в терапии.

Нельзя забывать и о взаимодействии препаратов. Некоторые пациенты получают сопутствующую терапию, у которой тоже есть побочные эффекты. Они могут накладываться друг на друга, и тогда степень токсичности усугубляется. Поэтому, если пациент наблюдается у другого доктора, например кардиолога, важно сообщить о получении противоопухолевой терапии. В таких случаях врачи обычно договариваются, чтобы сделать лечение максимально комфортным.

На форумах в интернете можно встретить мнение, что если у лекарства нет побочных эффектов, значит, оно не действует. Так ли это?

Если мы говорим конкретно об ингибиторах ALK, то информации о возможной связи между эффективностью лекарства и выраженностью нежелательных явлений нет. Существует другой вид таргетных препаратов, которые тоже направлены на лечение заболевания легкого, но у них иной механизм действия. Их изучение действительно показало, что выраженность нежелательных кожных явлений коррелирует с противоопухолевым ответом. Но для ингибиторов ALK такой зависимости ни для одного препарата я в литературе не находила, и клинический опыт НМИЦ имени Блохина не дает основания для подобных заключений.

Какие именно нежелательные явления могут возникнуть во время таргетной терапии ALK-положительного НМРЛ? На что обращать внимание пациенту? С какими симптомами можно справиться самостоятельно, а когда нужно немедленно обращаться к врачу?

В нашем распоряжении есть несколько препаратов с одинаковым механизмом, но разным профилем переносимости.

Для некоторых препаратов, в частности ингибиторов первого поколения и некоторых ингибиторов второго поколения, основным нежелательным эффектом являются желудочно-кишечные осложнения: тошнота, эпизоды рвоты, диарея, снижение аппетита. При их появлении надо обязательно обращаться к врачу.

При назначении препаратов врач должен рассказать пациенту, что от них ожидать. Пациенту, в свою очередь, важно обращаться к врачу, если побочные эффекты возникли. Доктор поможет с ними справиться.

У некоторых пациентов с сердечными проблемами может развиться замедление сердечного ритма, так называемая брадикардия. Подобная ситуация, особенно если это сопровождается нарастающей слабостью, — повод для внеочередного похода к врачу, контрольной электрокардиограммы, коррекция терапии.

В начале приема препаратов первого поколения у пациентов часто появляются зрительные нарушения. И мы, врачи, предупреждаем человека, что возможны, например, световые вспышки, особенно при переходе из темного помещения в светлое. Когда пациент об этом знает, он более спокойно к этому относится. Тем более, как правило, это осложнение беспокоит недолго и впоследствии не влияет на остроту зрения. Так что не каждое нежелательное явление требует визита к врачу.

Как правило, люди сталкиваются с побочными эффектами в течение первых двух месяцев после начала таргетной терапии. Врачам стоит объяснять пациентам, что, например, они могут чувствовать слабость, но если она не нарастает, не ограничивает повседневную деятельность, то можно подождать очередного контрольного визита, который назначается для оценки противоопухолевого эффекта.

Если появились нежелательные явления, значит ли это, что таргетную терапию нужно отменить?

Таргетную терапию отменяют нечасто: примерно 7 % пациентов вынуждены прекратить лечение в связи с развитием нежелательных явлений.

Наиболее грозные осложнения бывают крайне редко, они связаны с легочной токсичностью, так называемые лекарственные пульмониты. С ними сталкивается около 1 % пациентов. У таких больных развивается клиническая картина воспаления легкого — это очень грозный симптом.

Изменения, характерные для пульмонита, считаются причиной для отмены лечения. Может развиться и печеночная токсичность, в нашей практике был один такой случай. Правда, пациентка довольно долго не делала анализы крови, у нее нарастала желтуха, поэтому мы вынуждены были отказаться от лечения.

Во всех случаях мы не сразу отменяем препарат, можем сделать временный перерыв в приеме или снизить дозу.

Ожидается ли в будущем появление препаратов, которые будут легче переноситься пациентами?

За рубежом уже зарегистрированы препараты третьего поколения, которые, возможно, в ближайшее время пополнят и наш арсенал. Тогда мы сможем переходить с одного лекарства на другое и добиваться очень длительных эффектов.

Мы все, конечно, ждем новых препаратов, но говорить о том, что у них не будет побочных эффектов, преждевременно: все-таки мы имеем дело с очень серьезным заболеванием.

В отличие от тех лекарств, которые у нас были раньше, переносимость таргетной терапии значительно лучше. Мне кажется, одно только знание о том, что могут быть осложнения, и, соответственно, их раннее выявление позволит достаточно долго и безопасно принимать эти препараты.

  1. Гематологическая токсичность — изменение клеточного состава крови под влиянием химиопрепаратом (анемия, уменьшение количества лейкоцитов и(или) тромбоцитов)

M-RU-00003000 Апрель 2021