ОМС и ДМС: возможности выявления и лечения онкозаболеваний

Медицинское страхование гарантирует врачебную помощь при болезни или травме. В России есть обязательное (ОМС) и добровольное (ДМС) страхование. И то, и другое позволяет человеку пройти весь путь от диагностики заболевания, в том числе онкологического, до реабилитации, однако у каждой формы есть свои плюсы и минусы.

Обязательное медицинское страхование распространяется на всех граждан России и гарантирует, что государство обеспечит вас бесплатной медицинской помощью в случае болезни. Нужен лишь полис, и то не всегда: при оказании экстренной помощи его наличие необязательно¹.

В программу ОМС заложен довольно широкий список базовых заболеваний: патологии кожи, органов пищеварения, глаза, уха, эндокринные нарушения, травмы, новообразования (включая онкопатологии) и другие — полный список можно посмотреть по ссылке. Программа действует на всей территории России, и при необходимости вам окажут помощь по полису ОМС в любой точке страны. ОМС финансируется за счет работодателя, который ежемесячно перечисляет в федеральный бюджет 5,1 % от зарплаты каждого сотрудника. Система функционирует в формате «здоровый платит за больного», а размер страхового взноса не зависит от страхового риска.

Договорное медицинское страхование — это продвинутая форма медицинского страхования. Гражданин или организация заключает договор об оказании медицинских услуг с конкретной страховой компанией. В документе указывается список страховых случаев — ситуаций, когда положена выплата, а также объем и место оказания помощи — больница, где вас будут лечить при наступлении страхового случая. Оплачивается такое страхование либо самим гражданином, либо застраховавшей его организацией. Размер страхового взноса зависит от страхового риска, наличие хронический заболеваний, возраст и болезни у родственников увеличивают стоимость страховки. Рассчитать примерную стоимость полиса ДМС в зависимости от страхового риска и объема помощи можно здесь.

Наличие полиса ДМС не исключает действия полиса ОМС. Иметь оба весьма удобно: при необходимости часть помощи может быть получена по ОМС, а оставшаяся — по ДМС.

ОМС намного популярнее ДМС. Если взять все имеющиеся на руках граждан полисы медицинского страхования за 100 %, то лишь 16 % из них будут полисами ДМС, а 84 % — ОМС². Так обстояли дела в 2015 году, и за прошедшие пять лет ситуация не слишком изменилась.

В России диагностика и лечение онкопациентов, в том числе и высокотехнологичная помощь, покрываются полисом ОМС и выполняются бесплатно. Кроме того, сроки оказания помощи четко определены нормативными актами. Согласно Постановлению Правительства РФ № 1610 любой гражданин с подозрением на рак должен получить следующие медицинские услуги³:

• консультацию врача-онколога центра амбулаторной помощи — не позднее трех рабочих дней с момента постановки предварительного диагноза;
• биопсию (забор образца ткани для исследования) — в течение одного рабочего дня после консультации онколога;
• все диагностические обследования (КТ, МРТ, ангиографию и т. д.) — в течение семи рабочих дней после их назначения;
• специализированное лечение (кроме высокотехнологичного) должно быть начато в течение семи дней после получения результатов гистологического исследования (исследования образцов ткани, взятых ранее, под микроскопом с использованием различных способов их окраски).

Помимо этого постановления, есть еще правовые акты, на которые можно ссылаться, если права онкопациента нарушаются:

1. Приказ Минздрава РФ № 915н от 15.11.2012 (ред. от 05.02.2019) «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю „онкология“» фактически определяет путь человека с онкозаболеванием от момента подозрения на диагноз до реабилитации.
2. Приказ Минздрава РФ № 824н от 02.10.2019 «Об утверждении Порядка организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения» гласит, что вся высокотехнологичная помощь внутри базовой программы ОМС оказывается бесплатно.
3. Постановление Правительства РФ № 2299 от 28.12.2020 определяет перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу ОМС по онкологии.

С 2020 года в программу ОМС внесено молекулярно-генетическое тестирования опухоли для определения генных мутаций и назначения таргетных препаратов4. Бесплатно можно исследовать опухоль на следующие мутации:

• в гене KRAS и в гене NRAS в биопсийном (операционном) материале при диагнозах «рак прямой кишки», «рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела»;
• в гене EGFR в биопсийном (операционном) материале при диагнозе «злокачественное новообразование бронхов и легкого»;
• V600 BRAF в биопсийном (операционном) материале при диагнозах «меланома кожи и слизистых оболочек», «рак прямой кишки», «рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела», «волосатоклеточный лейкоз», «злокачественное новообразование бронхов и легкого»;
• в генах BRCA-1, BRCA-2 в образцах крови при диагнозах «рак яичников», «рак маточной трубы», «первичный рак брюшины», «рак молочной железы».

Таким образом, все россияне, состоящие на учете у онколога — а в конце 2019 года таких было четыре миллиона⁵ — могут рассчитывать на бесплатную медицинскую помощь, включающую диагностику и лечение, в том числе и получение «второго мнения» специалиста с использованием современных достижений телемедицины.

Однако для того, чтобы получить высокотехнологичное лечение (операцию, химиотерапию, лучевую терапию и т. д.), необходимо иметь квоту. Ее выдают в порядке очереди при условии, что метод лечения утвержден Программой госгарантий. Сроки получения квоты в нормативных документах не оговорены, и иногда пациенты вынуждены ждать несколько месяцев. Пожалуй, это одна из главных причин, почему граждане РФ приобретают полис ДМС.

Для получения онкострахования по ДМС необходимо заключить страховой договор между страховой компанией и пациентом. В нем будут перечислены страховые случаи (например, онкозаболевание), при наступлении которых вы имеете право получить страховое вознаграждение: деньги или медицинскую помощь, предусмотренную договором. Стоимость полиса ДМС определяет количество страховых случаев, объем помощи и страховой риск^6,7.

Перед подписанием договора страховое лицо заполняет медицинскую анкету или проходит медицинское обследование (последнее необязательно). Это нужно для определения страхового риска и стоимости полиса ДМС. Наличие хронических заболеваний, вредных привычек, онкозаболеваний у ближайших родственников, возраст страхуемого будут повышать стоимость полиса. Сообщать неправду при заполнении анкеты нецелесообразно, поскольку при наступлении страхового случая и выявления лжи выплата не будет осуществлена. Обычно на онкострахование не принимаются лица старше 75 лет, инвалиды I группы и ВИЧ-инфицированные, поскольку вероятность наступления страхового случая (развития онкозаболевания) здесь высока, и страховщику это невыгодно. Однако каких-то нормативных актов, устанавливающих подобные ограничения, нет, они определяются самими страховыми компаниями.

У всех страховок есть «карантинный период» — это срок после заключения договора, когда страховка еще не работает. Обычно это от четырех до шести месяцев. Он нужен для того, чтобы ДМС не получали люди с уже выявленным онкологическим заболеванием.

Все очень просто: каждый год, условно говоря, 1000 человек приобрели онкополис ДМС и заплатили в среднем по пять тысяч рублей. Итого пять миллионов. При этом онкозаболевание за этот год было выявлено у одного человека, на лечение которого страховая компания потратила один миллион рублей. Выгода налицо.

Большую часть исследований и лечения люди с онкозаболеваниями получают бесплатно по программе ОМС. Зачем покупать еще и полис ДМС?

Всем хорошо известно об очередях на исследования в государственных учреждениях, на получение квоты и так далее. В этом смысле обладатели онкостраховки при подозрении на рак и наступлении страхового случая имеют следующие преимущества:

• не нужно преодолевать бюрократические трудности, чтобы такие исследования, как КТ, МРТ, УЗИ, были сделаны в оговоренные законом сроки;
• можно выбрать клинику и доктора из списка предложенных;
• не нужно ждать в очереди на квоту высокотехнологичной помощи (операция, лучевая терапия, иммунотерапия и т. д.), а значит, лечение можно начать раньше;
• можно проконсультироваться со специалистом и получить второе мнение по своему заболеванию, используя возможности телемедицины;
• можно пройти курс лечения за границей, если этот пункт есть в договоре;
• можно получить компенсацию заработка, потерянного за время болезни.

Понятно, что не каждая программа предлагает все указанные преимущества (чем больше бонусов, тем выше стоимость страховки), однако главный плюс полиса ДМС в возможности быстро выявить онкозаболевание и начать его лечение.

В России большая часть диагностических и лечебных мероприятий пациентам с онкозаболеваниями заложена в ОМС и оказывается бесплатно, хотя и сопровождается очередями и листами ожидания. Решить эту проблему и ускорить процесс лечения онкозаболевания может полис ДМС, но его приобретение — личное дело каждого.

M-RU-00002609 март 2021