Медицинское страхование гарантирует врачебную помощь при болезни или травме. В России есть обязательное (ОМС) и договорное (ДМС) страхование. И то, и другое позволяет человеку пройти весь путь от диагностики заболевания, в том числе онкологического, до реабилитации, однако у каждой формы есть свои плюсы и минусы.

ОМС и ДМС: что это такое

Обязательное медицинское страхование распространяется на всех граждан России и гарантирует, что государство обеспечит вас бесплатной медицинской помощью в случае болезни. Нужен лишь полис, и то не всегда: при оказании экстренной помощи его наличие необязательно1.

В программу ОМС заложен довольно широкий список базовых заболеваний: патологии кожи, органов пищеварения, глаза, уха, эндокринные нарушения, травмы, новообразования (включая онкопатологии) и другие — полный список можно посмотреть по ссылке. Программа действует на всей территории России, и при необходимости вам окажут помощь по полису ОМС в любой точке страны. ОМС финансируется за счет работодателя, который ежемесячно перечисляет в федеральный бюджет 5,1 % от зарплаты каждого сотрудника. Система функционирует в формате «здоровый платит за больного», а размер страхового взноса не зависит от страхового риска.

Договорное медицинское страхование — это продвинутая форма медицинского страхования. Гражданин или организация заключает договор об оказании медицинских услуг с конкретной страховой компанией. В документе указывается список страховых случаев — ситуаций, когда положена выплата, а также объем и место оказания помощи — больница, где вас будут лечить при наступлении страхового случая. Оплачивается такое страхование либо самим гражданином, либо застраховавшей его организацией. Размер страхового взноса зависит от страхового риска, наличие хронический заболеваний, возраст и болезни у родственников увеличивают стоимость страховки. Рассчитать примерную стоимость полиса ДМС в зависимости от страхового риска и объема помощи можно здесь.

Наличие полиса ДМС не исключает действия полиса ОМС. Иметь оба весьма удобно: при необходимости часть помощи может быть получена по ОМС, а оставшаяся — по ДМС.

ОМС намного популярнее ДМС. Если взять все имеющиеся на руках граждан полисы медицинского страхования за 100 %, то лишь 16 % из них будут полисами ДМС, а 84 % — ОМС2. Так обстояли дела в 2015 году, и за прошедшие пять лет ситуация не слишком изменилась.

Обязательное медицинское страхование в онкологии

В России диагностика и лечение онкопациентов, в том числе и высокотехнологичная помощь, покрываются полисом ОМС и выполняются бесплатно. Кроме того, сроки оказания помощи четко определены нормативными актами. Согласно Постановлению Правительства РФ № 1610 любой гражданин с подозрением на рак должен получить следующие медицинские услуги3:

  • консультацию врача-онколога центра амбулаторной помощи — не позднее трех рабочих дней с момента постановки предварительного диагноза;
  • биопсию (забор образца ткани для исследования) — в течение одного рабочего дня после консультации онколога;
  • все диагностические обследования (КТ, МРТ, ангиографию и т. д.) — в течение семи рабочих дней после их назначения;
  • специализированное лечение (кроме высокотехнологичного) должно быть начато в течение семи дней после получения результатов гистологического исследования (исследования образцов ткани, взятых ранее, под микроскопом с использованием различных способов их окраски).

Помимо этого постановления, есть еще правовые акты, на которые можно ссылаться, если права онкопациента нарушаются:

  1. Приказ Минздрава РФ № 915н от 15.11.2012 (ред. от 05.02.2019) «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю „онкология“» фактически определяет путь человека с онкозаболеванием от момента подозрения на диагноз до реабилитации.
  2. Приказ Минздрава РФ № 824н от 02.10.2019 «Об утверждении Порядка организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения» гласит, что вся высокотехнологичная помощь внутри базовой программы ОМС оказывается бесплатно.
  3. Постановление Правительства РФ № 2299 от 28.12.2020 определяет перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу ОМС по онкологии.

С 2020 года в программу ОМС внесено молекулярно-генетическое тестирования опухоли для определения генных мутаций и назначения таргетных препаратов4. Бесплатно можно исследовать опухоль на следующие мутации:

  • в гене KRAS и в гене NRAS в биопсийном (операционном) материале при диагнозах «рак прямой кишки», «рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела»;
  • в гене EGFR в биопсийном (операционном) материале при диагнозе «злокачественное новообразование бронхов и легкого»;
  • V600 BRAF в биопсийном (операционном) материале при диагнозах «меланома кожи и слизистых оболочек», «рак прямой кишки», «рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела», «волосатоклеточный лейкоз», «злокачественное новообразование бронхов и легкого»;
  • в генах BRCA-1, BRCA-2 в образцах крови при диагнозах «рак яичников», «рак маточной трубы», «первичный рак брюшины», «рак молочной железы».

Таким образом, все россияне, состоящие на учете у онколога — а в конце 2019 года таких было четыре миллиона5 — могут рассчитывать на бесплатную медицинскую помощь, включающую диагностику и лечение, в том числе и получение «второго мнения» специалиста с использованием современных достижений телемедицины.

Однако для того, чтобы получить высокотехнологичное лечение (операцию, химиотерапию, лучевую терапию и т. д.), необходимо иметь квоту. Ее выдают в порядке очереди при условии, что метод лечения утвержден Программой госгарантий. Сроки получения квоты в нормативных документах не оговорены, и иногда пациенты вынуждены ждать несколько месяцев. Пожалуй, это одна из главных причин, почему граждане РФ приобретают полис ДМС.

Как работает онкострахование по ДМС

Для получения онкострахования по ДМС необходимо заключить страховой договор между страховой компанией и пациентом. В нем будут перечислены страховые случаи (например, онкозаболевание), при наступлении которых вы имеете право получить страховое вознаграждение: деньги или медицинскую помощь, предусмотренную договором. Стоимость полиса ДМС определяет количество страховых случаев, объем помощи и страховой риск6,7.

Перед подписанием договора страховое лицо заполняет медицинскую анкету или проходит медицинское обследование (последнее необязательно). Это нужно для определения страхового риска и стоимости полиса ДМС. Наличие хронических заболеваний, вредных привычек, онкозаболеваний у ближайших родственников, возраст страхуемого будут повышать стоимость полиса. Сообщать неправду при заполнении анкеты нецелесообразно, поскольку при наступлении страхового случая и выявления лжи выплата не будет осуществлена. Обычно на онкострахование не принимаются лица старше 75 лет, инвалиды I группы и ВИЧ-инфицированные, поскольку вероятность наступления страхового случая (развития онкозаболевания) здесь высока, и страховщику это невыгодно. Однако каких-то нормативных актов, устанавливающих подобные ограничения, нет, они определяются самими страховыми компаниями.

У всех страховок есть «карантинный период» — это срок после заключения договора, когда страховка еще не работает. Обычно это от четырех до шести месяцев. Он нужен для того, чтобы ДМС не получали люди с уже выявленным онкологическим заболеванием.

Почему это выгодно страховым компаниям

Все очень просто: каждый год, условно говоря, 1000 человек приобрели онкополис ДМС и заплатили в среднем по пять тысяч рублей. Итого пять миллионов. При этом онкозаболевание за этот год было выявлено у одного человека, на лечение которого страховая компания потратила один миллион рублей. Выгода налицо.

Чем обычному человеку выгоден полис ДМС от рака

Большую часть исследований и лечения люди с онкозаболеваниями получают бесплатно по программе ОМС. Зачем покупать еще и полис ДМС?

Всем хорошо известно об очередях на исследования в государственных учреждениях, на получение квоты и так далее. В этом смысле обладатели онкостраховки при подозрении на рак и наступлении страхового случая имеют следующие преимущества:

  • не нужно преодолевать бюрократические трудности, чтобы такие исследования, как КТ, МРТ, УЗИ, были сделаны в оговоренные законом сроки;
  • можно выбрать клинику и доктора из списка предложенных;
  • не нужно ждать в очереди на квоту высокотехнологичной помощи (операция, лучевая терапия, иммунотерапия и т. д.), а значит, лечение можно начать раньше;
  • можно проконсультироваться со специалистом и получить второе мнение по своему заболеванию, используя возможности телемедицины;
  • можно пройти курс лечения за границей, если этот пункт есть в договоре;
  • можно получить компенсацию заработка, потерянного за время болезни.

Понятно, что не каждая программа предлагает все указанные преимущества (чем больше бонусов, тем выше стоимость страховки), однако главный плюс полиса ДМС в возможности быстро выявить онкозаболевание и начать его лечение.

В России большая часть диагностических и лечебных мероприятий пациентам с онкозаболеваниями заложена в ОМС и оказывается бесплатно, хотя и сопровождается очередями и листами ожидания. Решить эту проблему и ускорить процесс лечения онкозаболевания может полис ДМС, но его приобретение — личное дело каждого.

  1. Федеральный закон "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" от 29.11.2010 N 326-ФЗ consultant.ru/document/cons_doc_LAW_107289/ (дата обращения 18.03.2021)
  2. Шарифьянова З.Ф., Минигазимова Л.Ф., Мухаметьянова Л.Р. Добровольное медицинское страхование (ДМС) и обязательное медицинское страхование (ОМС): сравнительный анализ, Инновационная наука, № 5-1 (17), 2016. cyberleninka.ru/article/n/dobrovolnoe-meditsinskoe-strahovanie (дата обращения: 15.03.2021).
  3. ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПОСТАНОВЛЕНИЕ от 7 декабря 2019 года N 1610 О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов. docs.cntd.ru/document/564041496 (дата обращения: 15.03.2021).
  4. Постановление Правительства РФ от 7 декабря 2019 г. N 1610 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов" (с изменениями и дополнениями)
  5. Каприн А.Д., Старинский В.В., Шахзадова А.О. Состояние онкологической помощи населению России в 2019 году. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена − филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2020. − илл. – 239 с. glavonco.ru/cancer_register/202019.pdf (дата обращения: 15.03.2021).
  6. Закон РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации» от 27.11.1992 N 4015-1 (ред. от 30.12.2020) fzrf.su/zakon/ob-organizacii-strahovogo-dela/ (дата обращения: 15.03.2021).
  7. ГРАЖДАНСКИЙ КОДЕКС РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ст. 927, 934, 940, 942 и 943

M-RU-00002609 март 2021