Новые методы терапии значительно улучшают прогноз онкологических заболеваний. Однако очень важно вовремя заметить и не допустить прогрессирования побочных эффектов лечения. В этой статье рассмотрим, какие осложнения могут возникать при химиоиммунотерапии мелкоклеточного рака легкого (МРЛ).

В последние несколько лет ученые активно разрабатывают препараты, заставляющие иммунитет бороться со злокачественным образованием, т. н. ингибиторы контрольных точек иммунитета. На текущий момент существует довольно обширный перечень опухолей, в отношении которых эта группа лекарств доказала свою эффективность, и список постоянно пополняется все новыми и новыми нозологиями¹.

Сравнительно недавно новым стандартом первой линии терапии распространенного МРЛ стала комбинация химиотерапии и ингибитора контрольных точек иммунитета². Однако, как у каждого эффективного противоопухолевого лечения, у новой комбинации, помимо высокой эффективности, есть и обратная сторона: специфические нежелательные явления (НЯ). В этой статье мы рассмотрим, почему они возникают и как с ними бороться.

Иммуноопосредованные реакции

карточки 8.png

Важнейшим свойством иммунитета считается его способность различать собственные нормальные клетки организма и чужие клетки. Существуют особые молекулы, которые нужно «включить» или «выключить», чтобы активировать иммунную систему, они называются контрольными точками иммунитета. У опухолевых клеток есть уникальная способность ускользать от действия иммунной системы, взаимодействуя с такими контрольными точками. Противоопухолевая иммунотерапия дает возможность естественной защитной системе организма распознать и уничтожить злокачественные клетки. Таким образом, этот вид лечения не направлен непосредственно на опухоль, как, например, таргетная или химиотерапия, а позволяет иммунной системе пациента полноценно работать против злокачественного новообразования³.

К сожалению, в процессе лечения иммунная система может терять естественные ограничители и начать воспринимать нормальные ткани организма как чужеродные. В таких ситуациях возникают симптомы иммуноопосредованных осложнений⁴. При лечении МРЛ те или иные иммуноопосредованные НЯ отмечаются достаточно часто (около 40 %), но в большинстве случаев при должной коррекции не приводят к отмене терапии или серьезным последствиям для здоровья⁵.

Под прицелом может оказаться любой орган, но чаще всего иммуноопосредованные поражения проявляются в отношении кожи или щитовидной железы⁵. Помимо кожных и эндокринных проявлений, довольно распространенными НЯ, наблюдающимися у пациентов, могут быть колиты (воспаление слизистой стенки кишечника), диарея, пневмониты (неинфекционное воспаление легких), несколько реже страдают печень и почки¹,⁴. Развитие НЯ можно принять за обычные хронические заболевания или осложнения химиотерапии и не уделить им особого внимания. Потенциально это может привести к значительному ухудшению самочувствия. Поэтому крайне важно оставаться на связи со своим лечащим врачом и сообщать ему даже о минимальных жалобах.

иконки1.png

Учащенный жидкий стул, иногда с примесью крови или слизи, может свидетельствовать о развитии иммуноопосредованного поражения кишечной стенки в ответ на терапию. При появлении таких симптомов критически важно немедленно сообщить о них лечащему врачу или вызвать скорую помощь.

В тяжелых клинических ситуациях или при несвоевременном обращении за медицинской помощью возможно развитие язв, трещин или перфорации (нарушения целостности) стенки кишечника. При подозрении на эти НЯ врач может направить пациента на фиброколоноскопию (визуальное исследование внутренней поверхности кишечника с помощью оптического зонда с камерой), чтобы оценить состояние слизистой кишечника. Также может быть назначена специальная щадящая диета. Кроме лечебного стола рекомендуется курс глюкокортикостероидов в индивидуально подобранной дозировке на 1–1,5 месяца. В случае серьезных НЯ может быть предложена госпитализация пациента и назначение иммуносупрессоров¹,⁶.

иконки2.png

Чаще всего НЯ проявляются в виде высыпаний, изначально локализующихся на сгибах локтей или коленей и сопровождающихся сильным кожным зудом. При развитии симптомов врач оценивает площадь поражения, его выраженность, риски присоединения бактериальной инфекции и только после этого назначает лечение¹,⁶.

карточки 11.png

Симптомы иммуноопосредованных гепатитов (неинфекционного воспаления печени) чаще всего весьма неспецифические: снижение аппетита, небольшая тошнота, тяжесть в правом подреберье, общая слабость. Однако при дальнейшем развитии НЯ появляются более очевидные жалобы: желтушное окрашивание видимых слизистых, кожи, склер, значительное повышение уровня билирубина и ферментов печени в биохимическом анализе крови, темный цвет мочи и светлый стул. Поэтому перед каждым новым введением иммунопрепаратов лечащий врач всегда назначает контрольные анализы крови¹,⁶.

иконки 4.png

Для контроля состояния желез внутренней секреции во время иммунотерапии лечащий врач не реже одного раза в месяц назначает анализы для определения содержания гормонов щитовидной железы и уровня глюкозы в крови.

Симптомы, связанные с иммуноопосредованными НЯ со стороны эндокринной системы, также неспецифичны. Это могут быть головные боли, сердцебиение, потливость, быстрая утомляемость, снижение аппетита, тошнота, повышенная жажда. Важно своевременно информировать врача о появлении даже незначительных симптомов¹,⁶.

иконки 5.png

Иммуноопосредованные НЯ возможны и со стороны дыхательной системы в виде пульмонитов (пневмонитов), т. е. неспецифического воспаления легких. При этом пациенты жалуются на одышку, сухой, непродуктивный кашель. В таких случаях лечащий врач может дополнительно рекомендовать компьютерную томографию органов грудной клетки для дифференциальной диагностики¹,⁶.

Illustration_52_texured.png

Общие рекомендации

Для иммуноопосредованных НЯ может быть характерно волнообразное течение. Например, если раньше рекомендованного срока прервать лечение глюкокортикостероидами, через какое-то время симптом может проявиться снова, причем в более выраженной форме. Поэтому крайне важно строго соблюдать дозировки и сроки лечения, рекомендованные врачом. Если пациенту удалось избежать НЯ, то никакой специальной диеты во время прохождения курсов иммунотерапии соблюдать не требуется¹.

Всем пациентам, получающим или недавно получавшим иммунотерапию, необходимо соблюдать несколько простых правил:

  • ни в коем случае не пытаться лечить осложнения самостоятельно;
  • необходимо быстро информировать своего лечащего врача обо всех изменениях состояния и новых симптомах, даже если вам кажется, что они не имеют отношения к лечению;
  • нельзя воздерживаться от предлагаемой врачом госпитализации по поводу развившегося НЯ;
  • определить риски развития иммуноопосредованных осложнений необходимо до начала иммунотерапии.

Во время обследования выясняют следующие сведения:

  • об иммуноопосредованных заболеваниях — иммунодефицитах, ревматических заболеваниях, аллергических реакциях;
  • о патологиях эндокринной системы — болезнях щитовидной железы, сахарном диабете обоих типов, несахарном диабете, надпочечниковой недостаточности;
  • о сопутствующей патологии органов ЖКТ — неспецифическом язвенном колите, болезни Крона;
  • о ранее перенесенных инфекционных заболеваниях, в том числе грибковых и паразитарных кожных, травмах и оперативных вмешательствах на органах ЖКТ;
  • о болезнях печени — вирусных гепатитах, циррозе, болезни Жильбера;
  • о кожных заболеваниях — псориазе, экземе, атопическом дерматите, синдроме Стивенса — Джонсона, токсическом эпидермальном некролизе и т. п.

Необходимо также обратить внимание врача на наличие сопутствующей патологии со стороны дыхательной системы: травмы грудной клетки, пневмонии, фиброза легких, туберкулеза в анамнезе. Следует с особой тщательностью рассказать лечащему специалисту о любой сопутствующей терапии (кортикостероидные гормоны, иммунодепрессанты), получаемой пациентом.

В ходе лечения оценка клинических данных (жалоб, врачебного осмотра) для выявления иммуноопосредованных НЯ должна проводиться при каждом новом курсе иммунотерапии, а оценка данных анализов — каждые две-четыре недели в зависимости от индивидуального риска развития того или иного осложнения¹,⁶.

Проведение любой противоопухолевой лекарственной терапии — серьезное испытание для пациента и его семьи. Дополнительными факторами сомнения у пациентов, получающих новые способы лечения, могут быть неизвестность в отношении отдаленных результатов терапии и плохая информированность о возможных побочных эффектах. Изучение надежных источников, полное доверие лечащему врачу и налаженный контакт с ним позволяют четко понять, когда нужно бить тревогу, а когда просто отслеживать динамику состояния. Такой подход в большинстве случаев позволяет избежать тяжелых НЯ, а при их возникновении своевременно принять нужные меры. Нужно помнить, что НЯ возникают не всегда, а если и появляются, то не все сразу и в разной степени тяжести, у некоторых пациентов лечение может проходить без единого побочного эффекта.

Литература

  1. Электронный ресурс НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова «Осложнения иммунотерапии и их профилактика». (Электронный ресурс). niioncologii.ru/highlights (дата обращения: 19.10.2020).
  2. Чубенко В. А., Бычков М. Б., Деньгина Н. В. и др. Практические рекомендации по лекарcтвенному лечению мелкоклеточного рака легкого. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2. 2019;9:49–54.
  3. Blank C. U., Haanen J. B., Ribas A., Schumacher T. N. The «cancer immunogram». Cancer immunology. 2016;352(6286):658–666.
  4. Руководство для пациентов и их родственников во время проведения химиотерапии. (Электронный ресурс). rk-onco.ru/upload/uf/799 (дата обращения: 19.10.2020).
  5. Leora Horn, Mansfield A. S., Szczęsna A. et al. First-Line Atezolizumab plus Chemotherapy in Extensive-Stage Small-Cell Lung Cancer. New England Journal of Medicine. N Engl J Med. 2018;379:2220–2229. DOI: 10.1056/NEJMoa1809064.
  6. Проценко С. А., Антимоник Н. Ю., Берштейн Л. М. и др. Практические рекомендации по управлению иммуноопосредованными нежелательными явлениями. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2. 2019;9:704–734.

M-RU-00001606 Ноябрь 2020