Сегодня каждому пациенту в случае болезни будет назначена наиболее подходящая терапия, основанная на клиническом знании, опыте врача, современном состоянии науки и возможностях применения терапевтических подходов 1–3.

Такой подход к лечению основан на доказательной медицине, или медицине, основанной на доказательствах, ключевой принцип которой гласит: врач должен лечить пациентов, опираясь на научные факты.


Безопасность и эффективность лечения должна быть доказана в клинических исследованиях 4–6.

При этом специалисты в основном работают и принимают решения, опираясь на клинические рекомендации, в которых собраны самые актуальные научные медицинские данные и представлен алгоритм лечения болезней, составленный на опыте всего мирового медицинского научного сообщества 5–6.


Варианты лечения болезней в клинических рекомендациях подбирают по такому принципу, чтобы для большинства пациентов гарантировать эффективность и безопасность терапии 1–6.

Однако мы не одинаковы, поэтому такие «стандартизированные» методы лечения некоторым больным не помогают или сопровождаются серьезными побочными эффектами 7.

Исследования показали, что в среднем только 60% пациентов отвечают на терапию при диабете и астме, при болезни Альцгеймера работает только 30% препаратов, а при онкологических заболеваниях — 20–40% 8.


Если случаются неудачи в терапии, подбор лечения в последующем осуществляется по принципу проб и ошибок и может занимать продолжительное время, что затягивает течение болезни и приводит к возникновению осложнений 1–3.

Так постепенно становится понятным, что подход врача к пациенту должен стать более индивидуальным.

В нашей стране еще с XIX века врачи придерживались принципа лечить «не болезнь, а больного». Современный подход к лечению и диагностике, при котором в центре внимания стоит уникальность каждого пациента, называют персонализированной медициной 4.

В чем причина индивидуальных различий.

На возникновение и течение болезней, действие лекарств и их переносимость влияют как наследственные факторы, так и образ жизни, общее состояние здоровья и условия проживания 1–3.
Рассмотрим некоторые из этих факторов 2:

ВОЗРАСТ

Болезни у пожилых людей и детей часто протекают иначе, чем у взрослых, и имеют особенности даже на этапе диагностики. Так, например гистологическое строение опухолей мозга у детей значительно отличается от взрослых 9.


Кроме этого, организм ребенка еще формируется, а у пожилых с возрастом замедляется обмен веществ, поэтому лекарства часто приходится принимать в меньших дозах 2.

ПОЛ

Болезни сердца (инфаркт миокарда, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность) у женщин начинают развиваться на 10 лет позже. Аутоиммунные заболевания, наоборот, у женщин встречаются гораздо чаще 10.

ОБРАЗ ЖИЗНИ

Неправильное питание приводит к избыточному весу и диабету, болезням сердца и сосудов, а табакокурение увеличивает риск развития тяжелых заболеваний легких, сердечно-сосудистой, мочеполовой, пищеварительной систем. Доказано, что у 25% курящих возникает хроническая обструктивная болезнь легких c высокой вероятностью развития эмфиземы, пневмоний, рака легкого 11.

ГЕНЕТИКА

Наследственные различия между людьми наиболее интересны для персонализированной медицины 2.


Наш геном (генетическая информация) отличается от генома других людей всего лишь на 1–2%, но этого достаточно, чтобы каждый человек был уникален 2.

Большинство из отличий в геноме не используют в медицине, но некоторые гены связаны с большей или меньшей вероятностью возникновения болезней и особенностями течения болезней 2.

Помимо генетических болезней (например гемофилии), когда генетическая поломка является непосредственной причиной возникновения подобного диагноза, особый интерес представляют болезни с наследственной предрасположенностью. К ним относится атеросклероз, гипертоническая болезнь, экзема, псориаз, язвенная болезнь и др. В этом случае патологический процесс развивается у людей с определенными наследственными особенностями под влиянием факторов окружающей среды (иногда — не одного, а множества) 12.

Так, если один из родителей страдает бронхиальной астмой, то вероятность ее развития у ребенка составляет от 20 до 30%. Если больны оба родителя — до 75%. Считают, что риск возникновения бронхиальной астмы у ребенка, родители которого имеют признаки атопии (наследственной особенностью работы иммунной системы), в 2–3 раза выше, чем в семьях без атопии 12.

Наследственная предрасположенность описана и к онкологическим заболеваниям, общий признак которых состоит в передаче из поколения в поколение предрасположенности к тому или иному виду рака. Описано более 50 видов таких наследственных опухолевых синдромов 13.


Также наследуются переносимость питательных веществ и особенности действия лекарств в организме. Отличия в строении ферментов в клетках определяют будут ли усваиваться определенные вещества, насколько будет эффективным лекарство и возникнут ли побочные эффекты.

Это видно на примере различий в переносимости лактозы:


Большинство европейцев усваивают лактозу, а вот до 90–100% коренных народов Африки, Азии и Латинской Америки — нет. На территории РФ непереносимость коровьего молока составляет около 35% в некоторых группах русских и до 95% у коренных народов Сибири и Дальнего Востока 14.

Такие генетические, молекулярные или клеточные особенности, имеющие значения для медицины, называются «биомаркерами». Более подробно о биомаркерах можно прочитать в нашей статье.

Подход персонализированной медицины.

Персонализированная медицина учитывает особенности человека, адаптируя, например, лекарственные препараты и методы лечения к конкретным группам пациентов 1–3.

Конечно, мы далеки от того, чтобы разрабатывать индивидуальное лекарство для каждого человека. Но уже сегодня можно разделить пациентов на более мелкие группы, учитывая не только возраст, пол, этническую принадлежность, характер течения болезни, образ жизни, но и генетические варианты и молекулярные характеристики организма 1–3.

Так создается индивидуальный генетический паспорт, который позволяет точнее подходить к диагностике и лечению заболеваний.


Все это стало возможным благодаря полной расшифровке генома человека и современным методам хранения, обработки и анализа больших объемов данных 1–3.

При этом персонализированная медицина не противоречит доказательным принципам: выбор методов профилактики, диагностики и лечении болезней также основывается на исследованиях по их эффективности и безопасности, но уже с учетом особенностей конкретного пациента. 1–3.

Персонализированная медицина на практике

ДИАГНОСТИКА

Для выявления заболеваний в персонализированной медицине используются различные диагностические технологии. Лабораторные исследования, молекулярно-генетические исследования, методы визуализации (компьютерная и магнитно-резонансная томография) позволяют максимально точно диагностировать изменения на самой ранней стадии.

ЛЕЧЕНИЕ

В большинстве случаев исследование биомаркеров позволяет заранее предсказать эффективность запланированного лечения и свести к минимуму побочные эффекты. Генетический анализ может помочь определить, какой терапевтический препарат обеспечит наилучшее действие и переносимость для конкретного пациента.
При этом цель персонализированной медицины состоит не в том, чтобы создать для каждого пациента его «личное лекарство», а выбрать наиболее подходящее среди множества уже доступных препаратов.


Так до недавнего времени НМРЛ (немелкоклеточный рак легкого) считали единым заболеванием и лечили с помощью одного универсального терапевтического подхода 15.

Изучение патологически измененных тканей на молекулярном и генетическом уровне позволило выявить десятки мутаций, связанных с развитием НМРЛ, а внедрение новых лекарственных средств, направленных против опухолевых клеток с конкретными генетическими мутациями, у многих пациентов позволило остановить развитие болезни 15.

ПРОФИЛАКТИКА

Также персонализированная медицина включает профилактику болезней. Прогностическая генетическая диагностика пытается найти мутации или варианты генов у здоровых людей для оценки рисков заболеваний и профилактического противодействия им.

Выявление рисков онкологии уже сегодня входит в повседневную медицинскую практику. Так, например, для профилактики используют колоноскопию или мониторинг состояния родимых пятен. Генетические исследования в персонализированной медицине расширяют возможности врача, позволяя спрогнозировать риски намного раньше и точнее.

Безусловно, не все заболевания быстро потребуют персонализированного лечения, эта область будет развиваться, постепенно охватывая новые направления. Сегодня принципы персонализированной медицины активно применяются в области онкологии, психиатрии, болезнях обмена веществ, аутоиммунных и наследственных заболеваниях.

M-RU-00008833 Октябрь, 2022

Список литературы:

  1. Schweizerische Akademie der Medizinischen Wissenschaften: Personalisierte Medizin. Grundlagen für die interprofessionelle Aus-, Weiter- und Fortbildung von Gesundheitsfachleuten (2019) https://www.samw.ch/de/Publikationen/Empfehlungen/Grundlagen-personalisierte-medizin.html (дата обращения 25.06.2022)
  2. Österreichische Plattform für Personalisierte Medizin: Onlinekurs: Personalisierte Medizin.https://onlinekurs.personalized-medicine.at/pdf/Onlinekurs.pdf(дата обращения 25.06.2022)
  3. Jain KK. Textbook of Personalized Medicine. Springer International Publishing; 2021
  4. Шляхто Е.В., Конради А.О. Персонализированная медицина. История, современное состояние проблемы и перспективы внедрения. Российский журнал персонализированной медицины. 2021;1(1):6-20
  5. Evidence-based medicine : A new approach to teaching the practice of medicine : [англ.] / Evidence Based Medicine Working Group // JAMA. — 1992. — Vol. 268, no. 17 (4 November). — P. 2420–2425
  6. Петров Владимир Иванович. Базисные принципы и методология доказательной медицины // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. — 2011. — Т. 38, вып. 2. — С. 3—8
  7. Vogenberg FR, Isaacson Barash C, Pursel M. Personalized medicine: part 1: evolution and development into theranostics. P T. 2010;35(10):560-576
  8. Spear BB, Heath-Chiozzi M, Huff J. Clinical application of pharmacogenetics. Trends Mol Med. 2001 May;7(5):201-4. doi: 10.1016/s1471-4914(01)01986-4. PMID: 11325631.
  9. Merchant TE, Pollack IF, Loeffler JS. Brain tumors across the age spectrum: biology, therapy, and late effects. Semin Radiat Oncol. 2010 Jan;20(1):58-66. doi: 10.1016/j.semradonc.2009.09.005.
  10. Болезни и старение: влияние пола / В. А. Попков, Е. Ю. Плотников, Д. Н. Силачев [и др.] // Биохимия. – 2015. – Т. 80. – № 12. – С. 1817-1829. – EDN VBTQIJ.
  11. Сперанская, О. И. Табачная зависимость : перспективы исследования, диагностики, терапии : Руководство для врачей / Сперанская О. И. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 160 с. (Серия "Библиотека врача-специалиста")
  12. Бочков, Н. П. Наследственные болезни : национальное руководство / Под ред. Н. П. Бочкова, Е. К. Гинтера, В. П. Пузырева - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 936 с. (Серия "Национальные руководства")
  13. National Cancer Institute: Genetic Testing for Inherited Cancer Susceptibility Syndromes https://www.cancer.gov/about-cancer/causes-prevention/genetics/genetic-testing-fact-sheet (дата обращения 25.06.2022)
  14. Богданова Наталья Михайловна. Лактазная недостаточность и непереносимость лактозы: основные факторы развития и принципы диетотерапии // Медицина: теория и практика. 2020. №1
  15. Pikor, L. A., Ramnarine, V. R., Lam, S., & Lam, W. L. (2013). Genetic alterations defining NSCLC subtypes and their therapeutic implications. Lung Cancer, 82(2), 179–189