Первичные опухоли печени составляют около 4,7 % в структуре общей онкозаболеваемости в мире. Они отличаются быстрым течением и высокой устойчивостью к лечению¹. Есть несколько типов первичного рака печени: гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК), внутрипеченочная и внепеченочная холангиокарцинома и ангиосаркома. На гепатоцеллюлярную карциному, возникающую из гепатоцитов, приходится 90 % случаев всех первичных опухолей печени². Во всем мире ежегодно от нее умирает более 600 тысяч человек³.

Не стоит путать первичные новообразования печени со вторичными, метастатическими, которые встречаются в клинической практике гораздо чаще. Почти все опухоли других локализаций имеют тенденцию к метастазированию именно в этот орган.

Причины и факторы риска

Основными причинами развития ГЦК (более чем в 80 % случаев) считаются хронические вирусные гепатиты В и С, а также цирроз печени как закономерный исход этих заболеваний⁴.

Среди факторов риска также воздействие афлатоксинов (продукты жизнедеятельности плесневых грибов, которые часто встречаются в испорченном арахисе, кукурузе, сое, пшенице), профессиональные вредности (мышьяк, пестициды, нитрозамины), прием анаболических стероидов у спортсменов, злоупотребление алкоголем, алкогольная дистрофия печени⁵. Вызвать ГЦК могут и метаболические нарушения, такие как диабет, ожирение и неалкогольная жировая болезнь печени. При этом в 10 % случаев заболевание развивается у пациентов без цирроза и каких-либо других факторов риск⁵.

Симптомы и диагностика

Рак печени проявляется тяжестью и болями в правом подреберье, желтушностью склер, кожи и слизистых, кровотечениями (носовыми, гинекологическими, кишечными, желудочными), увеличением живота в объеме за счет скопления жидкости в брюшной полости.

Диагностика проводится следующими методами⁶:

Лечение

Терапию рака печени можно разделить на локальную и системную. Локальное лечение ГЦК включает в себя радиочастотную абляцию (РЧА), трансартериальную химиоэмболизацию печени (ТАХЭ), внутриартериальную химиотерапию (ВАХТ), стереотаксическую лучевую терапию, а также гемигепатэктомию. Однако эти методы неэффективны для прогрессирующих форм ГЦК. Проблема в том, что из-за отсутствия симптомов на ранних стадиях у 60 % пациентов рак печени диагностируется поздно и нередко на фоне регионарного метастазирования, когда радикальная резекция становится невозможной⁷.

Для системного контроля метастатических форм ГЦК используют противоопухолевое лекарственное лечение: таргетную или иммунную терапию. Химиотерапия малоэффективна при раке печени. В отличие от классических цитостатиков, которые уничтожают и злокачественные, и нормальные клетки без разбора, таргетная терапия направлена строго на определенные молекулярные мишени в клетках опухоли, тем самым приостанавливая процесс их размножения. Такого рода лечение в ряде случаев позволяет на какое-то время перевести опухолевый процесс в разряд длительно текущих хронических болезней. При этом сохраняется относительно приемлемое качество жизни.

В течение последнего десятилетия новой надеждой в лечении ГЦК стало применение иммунотерапии, например ингибиторов анти-PD-1 и анти-PD-L1⁸⁻¹⁰. Механизм действия препаратов этой группы основан на активации собственного иммунитета пациента для борьбы с опухолью. Дело в том, что злокачественные клетки обладают уникальной способностью маскироваться под нормальные, вырабатывая на своей поверхности особые белки, которые делают их невидимыми для иммунокомпетентных клеток организма. Иммуноонкологические препараты способны блокировать такие белки, делая клетки опухоли видимыми для иммунной системы пациента.

Кроме того, большие надежды в лечении ГЦК подают комбинации иммуноонкологических и таргетных препаратов, а также комбинации иммунотерапевтических препаратов с разными механизмами действия (например, анти-PD-L1 + анти-CTLA агенты). Так, недавно терапией прорыва в лечении неоперабельного рака печени стала комбинация ингибитора PD-L1 и моноклонального антитела, которое замедляет рост новых сосудов в опухоли¹¹,¹². Эта терапия сейчас рассматривается как прорыв в лечении распространенной ГЦК, увеличивающий общую и безрецидивную выживаемость¹¹,¹².

Поиск стратегий терапии злокачественных новообразований печени не прекращается. Одним из таких перспективных подходов считается CAR-T-терапия, доступная для пациентов пока что в рамках протоколов международных клинических исследований¹³. Ее суть заключается в том, что иммунные клетки пациента (лимфоциты) извлекают из организма и искусственно учат распознавать строго определенные мишени на поверхности клеток опухоли. Затем лимфоциты возвращают обратно, чтобы они могли сформировать собственный противоопухолевый иммунитет.

Профилактика

Надежная защита от рака печени — профилактика вирусных гепатитов В и С. Для этого необходимы вакцинация и сведение к минимуму ситуаций, которые могут повлечь инфицирование: незащищенный секс, частую смену половых партнеров, внутривенное употребление наркотиков, а также переливание крови, стоматологические, гинекологические манипуляции, татуировки, маникюр и педикюр у непроверенных специалистов без должной обработки инструментов.

Литература:

  1. Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, Siegel RL, Torre LA, Jemal A. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries [published correction appears in CA Cancer J Clin. 2020 Jul;70(4):313]. CA Cancer J Clin. 2018;68(6):394-424. doi:10.3322/caac.21492.
  2. Чекмазов И.А., Иваников И.О., Сапронов Г.В. и др. Рак печени: этиология, патогенез, итоги длительного клинико-эпидемиологического наблюдения. Доказательная гастроэнтерология. 2019;8(1):5–15.
  3. Ozakyol A. Global Epidemiology of Hepatocellular Carcinoma (HCC Epidemiology). J Gastrointest Canc. 2017;48:238–240.
  4. Ghouri Y.A., Mian I., Rowe J.H. Review of hepatocellular carcinoma: Epidemiology, etiology, and carcinogenesis. J Carcinog. 2017;16:1. doi: 10.4103/jcar.JCar_9_16. PMID: 28694740; PMCID: PMC5490340.
  5. Щеголев А.И., Туманова У.Н., Мишнёв О.Д. Факторы риска развития гепатоцеллюлярной карциномы. Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2018;9:164–169.
  6. Клинические рекомендации. Рак печени (гепатоцеллюлярный), 2020. (Электронный ресурс).cr.rosminzdrav.ru/#!/schema/709 (дата обращения: 07.10.2020).
  7. Состояние онкологической помощи населению России в 2019 году. Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, А.О. Шахзадовой. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2020.
  8. Kudo M. Immune checkpoint inhibition in hepatocellular carcinoma: basics and ongoing clinical trials.Oncology. 2017;92(1):50–62.
  9. El-Khoueiry A.B., Sangro B., Yau T. et al. Nivolumab in patients with advanced hepatocellular carcinoma (CheckMate 040): an open-label, non-comparative, phase 1/2 dose escalation and expansion trial. Lancet. 2017;389:2492–2502.
  10. Finn R.S., Ryoo B.Y., Merle P. et al. Pembrolizumab as second-line therapy in patients with advanced hepatocellular carcinoma in KEYNOTE-240: a randomized, double-blind, phase III trial. J Clin Oncol. 2020;38:193–202.
  11. Kudo M. A New Era in Systemic Therapy for Hepatocellular Carcinoma: Atezolizumab plus Bevacizumab Combination Therapy. Liver Cancer. 2020;9(2):119–137. doi:10.1159/000505189.
  12. Finn R.S., Qin S., Ikeda M. et al. Atezolizumab plus Bevacizumab in Unresectable Hepatocellular Carcinoma. N Engl J Med. 2020; 382:1894–1905.
  13. Zhang T., Lu Y., Zeng Z. et al. Phase I dose escalating trail of GPC3-targeted CAR-T cells by intratumor injection for Advanced Hepatocellular carcinoma. Cytotherapy. 2019;21(5):S10.

M-RU-00000988 октябрь 2020