План лечения при диффузной B-крупноклеточной лимфоме

Составляя план терапии, врач учитывает большое количество факторов, основной из которых — стадия заболевания¹. Лечение может различаться в зависимости от размера опухоли и и от балла в соответствии с международным прогностическим индексом (International Prognostic Index — IPI)².

Для оценки ответа при ДВКЛ обычно используют позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ) в сочетании с компьютерной томографией (КТ)³. При этом крайне желательно, чтобы КТ была высокого качества и проводилась с контрастным препаратом. При этом ответ на лечение могут оценивать в разных ситуациях:

• промежуточный ответ — в том случае, если контрольное обследование проводят в середине запланированного лечения, чтобы понять, в достаточной ли мере оно работает или надо вносить какие-то коррективы в план терапии3;
• оценка ответа после завершения всего запланированного лечения — главный вопрос, на который отвечает такое обследование, заключается в том, достигнут ли полный ответ на лечение.

Контрольную оценку проводят по результатам как КТ, так и ПЭТ⁴.

При оценке КТ врач-рентгенолог и лечащий врач используют следующие критерии⁴:

• изменение в размерах таргетных очагов опухоли (наиболее легко измеряемые и крупные очаги);
• изменение в размерах неосновных очагов;
• появление новых очагов;
• исчезновение старых очагов;
• изменение размеров органов (печени и селезенки).

Накопление очагов по данным ПЭТ оценивают по 5-балльной шкале в зависимости от выраженности накопления контрастного препарата по сравнению с печенью, окружающими тканями и средостением.

По совокупности всех этих факторов ответ на лечение расценивают как:

• полный ответ (Complete response);
• частичный ответ (Partial response);
• отсутствие ответа или стабилизацию заболевания;
• прогрессирование заболевания (Progressive disease).

Для того, чтобы лучше понять план лечения, изначально можно задать лечащему врачу следующие вопросы:

• Какая у меня стадия заболевания?
• Какая схема лечения будет мне проводиться?
• Сколько циклов лечения планируется провести?
• Когда и каким образом будет проводиться оценка ответа на лечение?
• Планируется ли мне проведение лучевой терапии?
• Каких побочных эффектов ожидать от проводимого лечения?

Перед началом лечения стоит узнать о возможных осложнениях и о том, как нужно изменить свою жизнь во время проводимой терапии:

• Нужно ли во время лечения отказаться от каких-то продуктов?
• Нужно ли придерживаться какой-то строгой диеты?
• Нужно ли ограничить на время лечения физические нагрузки?
• Можно ли плавать в бассейне во время лечения ?
• С кем мне связаться, если на фоне лечения возникли побочные эффекты?
• Когда и как часто мне надо сдавать анализы для контроля за своим состоянием?
• В каких случаях необходимо вызывать скорую медицинскую помощь?
• Нужно ли мне принимать какие-то препараты для профилактики побочных эффектов?
• Нужно ли мне наблюдаться у врачей других специальностей во время лечения?

Побочные эффекты на фоне химиотерапии.

Проведение любой схемы химиотерапии может сопровождаться следующими побочными эффектами⁵:

• тошнота и рвота; 
• диарея;
• общая слабость и упадок сил;
• изменение показателей крови: тромбоцитопения (снижение уровня тромбоцитов), анемия (снижение уровня гемоглобина), нейтропения (снижение уровня нейтрофилов);
• повышение температуры тела;
• развитие инфекции на фоне лечения.

Некоторые препараты обладают очень специфичными побочными эффектами, в такой ситуации обычно лечащий врач предупреждает о том, чего стоит ожидать от того или иного препарата или схемы лечения. Перед началом лечения стоит уточнить у лечащего врача, что делать при нежелательных явлениях.

Побочные эффекты на фоне лучевой терапии⁶.

Они во многом зависят от того, какие области попадают в зону облучения. Нежелательные явления могут проявляться сразу после или на фоне лечения, а иногда возникать спустя годы после завершения лечения (отдаленные осложнения).

Непосредственные (возникающим на фоне лечения или сразу после) побочные эффекты лучевой терапии появляются из-за того, что облучение повреждает здоровые клетки. К ним относятся:

• лучевой дерматит — воспаление кожи в проекции облучения;
• лучевой эзофагит — воспаление пищевода, если облучаемые зоны лимфатических узлов находятся поблизости от пищевода;
• лучевой ларингит — воспаление гортани, может проявляться болями в горле и осиплостью голоса;
• лучевой энтерит — воспаление тонкого кишечника, может проявляться диареей или болями в животе;
• лучевой колит — воспаление толстой кишки, может также приводить к диарее и иногда появлению крови в стуле.

Перед началом лечения необходимо уточнить у лечащего врача, каких побочных эффектов можно ожидать и в какой ситуации необходимо незамедлительно связаться с лечащим врачом или вызвать скорую помощь.

Пандемия новой коронавирусной инфекции вносит большие изменения в лечение всех онкологических заболеваний, в том числе и ДВКЛ. 

К сожалению, при развитии COVID-19 возникает необходимость в переносе очередного цикла лечения. Это может приводить к снижению запланированной интервальности лечения, что может влиять на его эффективность.

Еще одним важным аспектом является вакцинация против COVID-197. К сожалению, до сих пор не до конца известны все нюансы вакцинации у онкогематологических пациентов. На данный момент, российские эксперты полагают, что онкологические пациенты относятся к группе риска тяжелого течения инфекции⁸. Поэтому им рекомендуется вакцинироваться. Эксперты МЗ РФ рекомендуют использовать для этого вакцину «Гам-КОВИД-Вак» («Спутник V»)⁸.

ДВКЛ может быть полностью вылечена, но после завершения лечения и достижения полного ответа обязательно нужно продолжать наблюдение у доктора. Основными методами наблюдения после завершения лечения по поводу ДВКЛ являются опрос и осмотр у врача, а также сдача анализов крови.

Обычный план наблюдения предполагает проведение осмотров и анализов крови со следующей периодичностью:

• в первый год — каждые 3 месяца¹;
• следующие 2 года — раз в 6 месяцев;
• начиная с 4 года и далее — 1 раз в год.

Нужно ли делать КТ или другие обследования после завершения лечения?

Это зависит от того, был ли достигнут полный ответ и по поводу какой стадии проводилось лечение:

• для пациентов с I–II стадиями, достигших полного ответа, достаточно только клинического наблюдения, а регулярное выполнение КТ или ПЭТ-КТ не рекомендовано;
• для пациентов с III–IV стадиями заболевания, достигших полного ответа на лечение, возможно выполнение КТ не чаще чем каждые 6 месяцев на протяжении не более двух лет после завершения лечения. Продолжение наблюдения после двух лет рутинно не рекомендуется³.

Отсутствие необходимости регулярно выполнять КТ или какие-то другие обследования обусловлено тем, что большинство рецидивов выявляется на основании клинических проявлений заболевания. При появлении жалоб необходимо в кратчайшие сроки внепланово обратиться к лечащему врачу для определения дальнейших шагов в обследовании.

Лечение в случае рецидива зависит от многих факторов³:

• есть ли какие-то сопутствующие заболевания;
• как хорошо функционируют разные органы;
• какая раньше проводилась терапия;
• сколько времени прошло после предыдущего лечения.

Взвесив все эти факторы, врач-гематолог или врач-онколог в первую очередь решает, возможно ли выполнить аутологичную трансплантацию костного мозга. В зависимости от этого дальнейшее лечение принципиально может развиваться по одной из двух схем.

Для пациентов, которым возможно выполнить аутологичную трансплантацию костного мозга, на первом этапе обычно проводится 2–3 цикла химиотерапии с последующей оценкой ответа на лечение методом ПЭТ-КТ³.

• При достижении полного ответа на лечение проводят аутологичную трансплантацию костного мозга. После такого лечения часть пациентов полностью излечивается от ДВКЛ.
• Если на фоне лечения не удается достигнуть какого-либо ответа опухоли, то в такой ситуации заболевание считается химиорезистентным и трансплантация не проводится.

Для пациентов, которым выполнить аутологичную трансплантацию костного мозга не представляется возможным по различным причинам, на сегодняшний день единого стандартного подхода к терапии³ нет.

Главное в лечении ДКВЛ — не навредить пациенту. При терапии пожилых и ослабленных людей переносимость лечения становится важной проблемой. Поэтому возрастным пациентам или имеющим тяжелые сопутствующие заболевания в схему терапии не включают высокодозное лечение с трансплантацией. Врач подбирает другие схемы с учетом возраста, состояния пациента, степени астенизации (потеря массы тела, низкая физическая активность). В соответствии с возрастом корректируются и дозировки препаратов. Длительность лечения будет зависеть от его эффективности и переносимости.

M-RU-00005062 октябрь 2021