Иногда рак молочной железы (РМЖ) обнаруживается после появления симптомов, но на начальных этапах заболевания у большинства женщин его проявления отсутствуют. Улучшению результатов лечения опухолей молочных желез способствует ранняя, а в ряде случаев доклиническая диагностика, то есть скрининг¹.

Скрининг — это тесты и обследования, которые проводят для выявления болезни при отсутствии симптомов. Такие исследования помогают обнаружить рак на самой ранней стадии, — до того, как он начнет проявляться, например до возникновения опухоли, которую можно прощупать²⁻³. Скрининговые обследования позволяют выявить РМЖ на более ранних стадиях и своевременно начать лечение, что значительно улучшает его результаты.

Маммография — простой и доступный скрининговый метод, который показан всем женщинам от 40 лет и старше. Исследование проводят в первую фазу менструального цикла, оптимально это делать с 5-го по 12-й день. Маммографический скрининг женщинам от 40 до 75 лет рекомендуют делать один раз в два года⁴.

Основные факторы, во многом определяющие дальнейший план обследования и перспективы лечения, — это размер опухоли и степень распространения процесса за пределы органа. Ниже мы приводим стандартные подходы к обследованию, однако важно помнить, что в каждом конкретном случае план обследования врач или врачебный консилиум определяют индивидуально для каждой пациентки в зависимости от клинической ситуации и индивидуальных особенностей, и он может отличаться от стандартного.

План обследования при раннем (первично операбельном) и местно-распространенном (первично неоперабельном) раке молочной железы

Для постановки диагноза РМЖ и определения стадии заболевания проводят комплексное диагностическое исследование, которое включает осмотр специалистом, проведение лабораторных и инструментальных исследований, а также патоморфологическое исследование (под микроскопом изучают образцы тканей, полученные при биопсии).

Первичное обследование проводят до назначения любых видов лечебных воздействий; оно включает в себя следующие этапы⁵:

Специалист опрашивает пациентку, выясняет жалобы, историю развития заболевания и семейную историю, а также проводит осмотр, в процессе которого пальпирует (прощупывает) молочные железы, подмышечные, над- и подключичные лимфоузлы, выявляет подозрительные в отношении распространения опухолевого процесса симптомы.

После этого врач дает направление на лабораторные и инструментальные исследования.

Для уточнения диагноза при обнаружении подозрительных участков в молочной железе, выявленных при инструментальных исследованиях, проводят биопсию — получение фрагмента патологически измененной ткани. Специалист-морфолог изучает ткани под микроскопом и устанавливает патоморфологический диагноз. В образце опухолевой ткани обязательно определяют уровни экспрессии рецепторов эстрогенов (РЭ), прогестерона (РП), HER2/neu, показатель активности деления опухолевых клеток Ki-67. Это необходимо для составления плана лечения и подбора эффективной терапии.

При гормонозависимом РМЖ оценивают функцию яичников. Для этого определяют уровень в крови гормонов: фолликулостимулирующего (ФСГ) и общего эстрадиола. Процедуру проводят пациенткам моложе 60 лет с отсутствием менструаций для оценки функции яичников и планирования гормонотерапии.

Чтобы оценить степень распространения опухоли в организме за пределами молочной железы, применяют инструментальные исследования органов грудной клетки (рентгенографию/КТ), брюшной полости и малого таза (КТ/МРТ) и радиоизотопное исследование костей (остеосцинтиграфию).

Для выявления мутаций в клетках опухоли и назначения наиболее эффективных для лечения конкретного вида заболевания препаратов необходимы консультация медицинского генетика и молекулярно-генетический анализ.

Определение мутаций BRCA1/2 проводят, если:

  • в семейной истории есть случаи заболевания РМЖ у родственников пациентки (при отягощенном наследственном анамнезе);
  • пациентка моложе 45 лет;
  • установлен тройной негативный фенотип РМЖ у пациентки моложе 60 лет.

При выявлении значимых патогенных мутаций BRCA1/2 имеется риск развития вторых опухолей⁶⁻⁸.

Исследования, которые проводят после лечения

После лечения женщина должна регулярно наблюдаться у врача, потому что всегда есть риск рецидива болезни. План обследования составляет лечащий врач или врачебный консилиум. В зависимости от конкретной клинической ситуации необходимо посещать онколога от одного до четырех раз в год в течение первых пяти лет, затем каждый год⁹.

Ежегодно рекомендуется выполнять маммографию — двухстороннюю, если проводилась органосохраняющая операция, или оставшейся здоровой молочной железы — в сочетании с УЗИ регионарных лимфоузлов и области послеоперационного рубца.

В зависимости от проводившегося лечения, для контроля состояния врач может назначить дополнительные обследования. Женщины, длительно получающие курс гормональных препаратов при РМЖ, должны регулярно наблюдаться у гинеколога. На фоне лечения ингибиторами ароматазы ежегодно определяют минеральную плотность костей (денситометрию)¹⁰⁻¹¹.

Метастатический рак молочной железы

Если при первичной диагностике были обнаружены отдаленные метастазы или при контрольном обследовании возникли подозрения на рецидив заболевания, лечащий врач назначает исследования для подтверждения прогрессирования болезни. Для этого выполняют радиологические и (или) сцинтиграфические исследования.

При первичном выявлении метастатического РМЖ, а также при прогрессировании после первичного лечения раннего и местно-распространенного РМЖ обязательно проводят морфологическое (гистологическое или цитологическое) исследование как первичной опухоли, так и метастазов с определением РЭ, РП, HER2 и Ki67⁵⁻⁶.

Исследования, которые проводят после лечения

Для контроля состояния и эффективности лечения пациентка регулярно должна проходить обследование. Через каждые два-три месяца гормонотерапии и после двух-трех курсов химиотерапии специалист проводит общий осмотр, собирает жалобы, изучает результаты лабораторных (общий анализ крови, общий анализ мочи и др.) и инструментальных исследований (маммография, УЗИ, МРТ, КТ) и оценивает общее состояние. В зависимости от конкретной клинической ситуации врач может изменить интервалы между обследованиями.

Успешность терапии во многом зависит от правильно составленного плана обследования и лечения.

“Важно помнить, что в каждом конкретном случае план обследования врач или врачебный консилиум определяют индивидуально в зависимости от клинической ситуации и особенностей конкретного пациента, и он может отличаться от стандартного.”

Литература

  1. cancer.org/healthy/find-cancer-early/cancer-screening-guidelines.html
  2. Захарова Н.А., Семиглазов В.Ф., Duffy S.W. Скрининг рака молочной железы: проблемы и решения. M.: ГЕОТАР-Медиа, 2011.
  3. Семиглазов В.Ф., Семиглазов В.В. Скрининг рака молочной железы. Практическая онкология. 2010;11:60–65.
  4. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 13 марта 2019 г. № 124н "Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения".
  5. Клинические рекомендации «Рак молочной железы». Ассоциация онкологов России, Российское общество клинической онкологии, Министерство здравоохранения РФ, 2020 г.
  6. Стенина М.Б., Жукова Л.Г., Королева И.А. и др. Практические рекомендации по лекарственному лечению инвазивного рака молочной железы. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2. 2019;9:128–163.
  7. Tas F., Kilic L., Duranyildiz D. Coagulation tests show significant differences in patients with breast cancer. Tumour Biol. J. Int. Soc. Oncodevelopmental Biol. Med. 2014;35(6):5985–5992.
  8. Zhang X.-H., Xiao C. Diagnostic Value of Nineteen Different Imaging Methods for Patients with Breast Cancer: a Network Meta-Analysis. Cell. Physiol. Biochem. 2018;465):2041–2055.
  9. Coates A.S. et al. Tailoring therapies--improving the management of early breast cancer: St Gallen International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2015. Ann. Oncol. Off. J. Eur. Soc. Med. Oncol. 2015;26(8):1533–1546.
  10. Smith T.J. et al. American Society of Clinical Oncology 1998 update of recommended breast cancer surveillance guidelines. J. Clin. Oncol. Off. J. Am. Soc. Clin. Oncol. 1999;17(3):1080–1082.
  11. Espinosa-Bravo M. et al. Breast conservative surgery after neoadjuvant chemotherapy in breast cancer patients: comparison of two tumor localization methods. Eur. J. Surg. Oncol. J. Eur. Soc. Surg. Oncol. Br. Assoc. Surg. Oncol. 2011;37(12):1038–1043.

M-RU-00001014 Октябрь 2020