Многие пациенты примерно понимают, что такое рост опухоли и как в этом участвуют бесконечно делящиеся клетки. Но почему рак возникает? В этой статье попробуем разобраться в механизмах развития злокачественных заболеваний и расскажем подробнее о типах рака молочной железы (РМЖ).

Что меняет обычную жизнь клеток

Человеческий организм состоит из триллионов клеток. Обычно они растут и делятся по мере необходимости, при старении или повреждениях погибают, а на их место приходят новые. При онкологическом заболевании этот процесс нарушается: поврежденные клетки не умирают, в то же время появляются новые, ненужные организму. Все они делятся без остановки, не выполняют других функций (что отличает их от здоровых клеток) и образуют опухоли.

Большую роль в запуске этого процесса играет система управления внутри клеток¹. У каждой есть ядро, внутри которого находятся хромосомы, состоящие из тысяч генов. Гены содержат длинные цепочки ДНК, указывающие клетке, как ей себя вести: что делать, какие белки и рецепторы создавать, когда начинать делиться, а когда умирать. Но иногда клетка повреждается, происходят изменения в ДНК, потеря или лишнее копирование генов — все это называют мутациями. Такие ситуации и могут запустить рак.

Некоторые мутации в ДНК передаются человеку от родителей. Это значит, что при рождении они уже присутствуют в клетках. Такие изменения могут значительно увеличивать риск определенных видов рака, вызывать их в более молодом возрасте и у разных членов семьи. Если говорить о РМЖ, то здесь показательны мутации в генах BRCA1 и BRCA2 — наиболее изученные и частые поломки. Но есть еще и менее распространенные трансформации в генах PALB2, ATM, CHEK2 и других.

“Генетическое тестирование позволяет выявить унаследованные мутации на ранних этапах и предпринять меры для снижения риска развития РМЖ и некоторых других связанных с такими изменениями видов заболевания, например рака яичников².”

Однако большинство связанных с РМЖ мутаций в ДНК приобретенные (соматические). Это значит, что изменения в генах происходят в течение жизни человека под влиянием различных факторов³. К ним может относиться как влияние вредных веществ (канцерогенов) вроде табака, алкоголя, солнечного излучения или радиации, так и образ жизни или некоторые инфекционные болезни (например, вирус папилломы человека обнаруживают в 99 % случаев рака шейки матки)⁴.

Генетические изменения, которые приводят к раку, обычно затрагивают три основных типа генов: протоонкоген, ген-супрессор опухолей и ген репарации ДНК⁵.

Протоонкогены помогают клеткам нормально расти⁶, но если они мутируют, то могут оставаться активными, когда это не нужно. Клетка выходит из-под контроля и начинает производить больше потомства (других клеток), которое способно к бесконтрольному росту. Специалисты сравнивают протоонкоген с педалью газа, регулирующей скорость движения автомобиля. Но когда педаль заклинивает, дело принимает совсем другой оборот.

Гены-супрессоры опухолей исправляют ошибки ДНК, замедляют деление и рост клеток и сообщают им, когда нужно погибнуть (отвечают за так называемую запрограммированную смерть клеток — апоптоз)⁶. Когда работа этих генов нарушается, клетки опять же могут начать хаотично расти и перестают умирать в положенное время. Если продолжать сравнение с автомобилями, ген-супрессор опухолей похож на педаль тормоза. Он не дает клетке слишком быстро разогнаться, но при его поломке деление может выйти из-под контроля. Гены BRCA1 и BRCA2, о которых мы уже говорили, как раз и есть гены-супрессоры опухолей.

Гены репарации ДНК исправляют поврежденную ДНК. Если в клетках есть мутации этих генов, то скорее всего, разовьются дополнительные мутации и в других генах. Все вместе это может привести к злокачественному новообразованию.

Типы злокачественных новообразований молочной железы

Вид РМЖ можно определять по-разному, но здесь мы остановимся на конкретных типах пораженных клеток. В этом смысле большинство видов РМЖ относится к карциномам⁵. Такой рак возникает в эпителиальных клетках, выстилающих органы и ткани по всему телу. Если карциномы образуются в молочной железе, они представляют собой более специфический тип — аденокарциному. Этот рак формируется в эпителиальных клетках, образующих железистые ткани, и начинает развиваться в клетках протоков или долек.

К примерам карцином при РМЖ относятся:

  1. Протоковая карцинома in situ⁸. Как правило, на этот тип рака приходится один случай РМЖ из пяти. Почти все женщины с протоковой карциномой in situ на ранней стадии могут вылечиться. В этом случае клетки, выстилающие протоки, уже превратились в злокачественные, но еще не распространились через базальную мембрану в близлежащую ткань молочной железы.
  2. Инвазивная карцинома протоков — самый распространенный вид РМЖ⁹. Как правило, он встречается в восьми из 10 случаев инвазивного рака у женщин. Инвазивная карцинома протоков начинается в клетках, выстилающих протоки, а после прорастает в ближайшие ткани органа. Может метастазировать в другие части тела через лимфатическую и кровеносную систему.
  3. Инвазивная лобулярная карцинома составляет 10 % случаев инвазивного РМЖ⁹, начинается в дольках и также может распространяться в другие части тела. Этот тип рака бывает труднее обнаружить при обследованиях, чем протоковую карциному, например на маммографии. Другая особенность заключается в том, что, в отличие от других видов инвазивных карцином, у одной из пяти женщин с этим типом рака могут быть синхронные опухоли в обеих молочных железах.

Другой тип злокачественных новообразований молочной железы — саркомы. Основной пример — ангиосаркома¹⁰. Это разновидность саркомы мягких тканей, которая образуется в клетках, выстилающих кровеносные и лимфатические сосуды. Редкий тип опухоли, часто появляющийся как осложнение предыдущей лучевой терапии РМЖ.

Третий тип — лимфомы. Это онкогематологическое заболевание, которое начинается в лимфоцитах (Т-клетках или В-клетках), белых кровяных тельцах. Они борются с болезнями и являются частью иммунной системы. При лимфоме бракованные лимфоциты накапливаются в лимфатических узлах и лимфатических сосудах, а также в других органах. При злокачественных новообразованиях молочной железы менее чем в одном из 100 случаев (менее 1 % от всех типов) может развиться неходжкинская лимфома¹¹.

Подтипы рака молочной железы в зависимости от наличия рецепторов

Кроме мутаций на рост злокачественной опухоли в молочной железе могут влиять различные рецепторы на поверхности или внутри раковой клетки. Наличие или отсутствие таких рецепторов очень важно, поскольку во многом определяет выбор метода лечения, прогноз заболевания и ответ опухоли на системную терапию.

Так, рецепторы эстрогенов и прогестерона способны присоединять их к клетке, что ускоряет ее деление. В зависимости от вида рецепторов опухоль называют эстроген-позитивной или прогестерон-позитивной (люминальной). Врачи ищут такие отклонения в клетках опухоли, чтобы использовать для лечения гормональную терапию. В среднем в 60–75 % случаев в клетках опухоли находят рецепторы эстрогенов и (или) прогестерона¹².

Еще один важный элемент развития злокачественного процесса — рецепторы эпидермального фактора роста 2-го типа (HER2), которые подают сигнал о начале роста. Если у некоторых клеток таких рецепторов станет слишком много, они начнут беспрерывно расти и делиться. Эта особенность тоже позволяет выбрать определенное лечение — таргетную терапию. Приблизительно от 10 до 20 % РМЖ имеет большое количество таких рецепторов¹².

Если в клетках опухоли нет ни одного из перечисленных типов рецепторов, этот вид заболевания называют тройным негативным РМЖ¹³. Обычно 15 из 100 случаев РМЖ относятся к этому типу¹⁴. Он отличается от других тем, что часто растет и распространяется быстрее гормон-позитивных вариантов, имеет меньше терапевтических вариантов (например, в таких случаях пациенткам не показана гормональная и таргетная терапия) и несколько худший прогноз по сравнению с люминальными подтипами. По этой причине в отношении тройного негативного РМЖ чаще исследуются новые подходы к лечению и организуются международные клинические исследования. Одним из новых методов терапии этого биологического подтипа стала иммунотерапия ингибиторами контрольных точек иммунитета. Тройной негативный РМЖ более распространен среди молодых женщин и чаще встречается у людей с мутацией в генах BRCA1 или BRCA2. Эксперты рекомендуют обследовать всех людей моложе 60 лет с тройным негативным РМЖ на мутации в этих генах¹².

“Тип рака молочной железы и возможные генетические мутации наряду с распространенностью рака напрямую влияют на подходы к лечению.”

Почему это важно знать? Тип рака молочной железы и возможные генетические мутации наряду с распространенностью рака напрямую влияют на подходы к лечению.¹⁵. Поэтому во время обследования при подозрении на рак врачи обязательно исследуют клеточное строение новообразования (гистологический тип) и по возможности делают иммуногистохимический и генетический анализ опухоли¹⁵, чтобы определить дальнейшую тактику лечения.

Литература

  1. Сancer Research UK. How cancer starts cancerresearchuk.org/about-cancer/what-is-cancer/how-cancer-starts
  2. Genetics and Cancer cancer.org/cancer/cancer-causes/genetics.html
  3. How does cancer begin? oncolink.org/healthcare-professionals/oncolink-university/general-oncology-courses/science-of-cancer-101/how-does-cancer-begin
  4. WHO. Human papillomavirus (HPV) who.int/immunization/diseases/hpv/en/
  5. What Is Cancer? cancer.gov/about-cancer/understanding/what-is-cancer
  6. How Does Breast Cancer Start? cancer.org/cancer/breast-cancer/about/how-does-breast-cancer-form.html
  7. Рак молочной железы. Неинвазивный. Брошюра. rk-onco.ru/upload/uf/4ab/breast-noninvasive-russian-patient.pdf
  8. Ductal Carcinoma In Situ (DCIS) cancer.org/cancer/breast-cancer/understanding-a-breast-cancer-diagnosis/types-of-breast-cancer/dcis.html
  9. Invasive Breast Cancer (IDC/ILC) cancer.org/cancer/breast-cancer/understanding-a-breast-cancer-diagnosis/types-of-breast-cancer/invasive-breast-cancer.html
  10. Angiosarcoma of the Breast cancer.org/cancer/breast-cancer/understanding-a-breast-cancer-diagnosis/types-of-breast-cancer/angiosarcoma-of-the-breast.html
  11. Rare types of breast cancer cancerresearchuk.org/about-cancer/breast-cancer/stages-types-grades/types/rare-types-breast-cancer
  12. Breast Cancer: Introduction cancer.net/cancer-types/breast-cancer/introduction
  13. Triple-negative Breast Cancer cancer.org/cancer/breast-cancer/understanding-a-breast-cancer-diagnosis/types-of-breast-cancer/triple-negative.html
  14. Сancer Research UK. Triple negative breast cancer cancerresearchuk.org/about-cancer/breast-cancer/stages-types-grades/types/triple-negative-breast-cancer
  15. Рак молочной железы, клинические рекомендации, 2018. oncology.ru/association/clinical-guidelines/2018/rak_molochnoy_zhelezy_pr2018.pdf

M-RU-00000776 Сентябрь 2020