Путь пациента с меланомой: от диагностики до современного лечения

В 2019 году с меланомой кожи столкнулись почти 12 тысяч россиян¹ . Путь борьбы с ней, как и с любым другим онкологическим заболеванием, можно условно разделить на пять этапов: подозрение на рак, постановка диагноза, лечение, реабилитация и диспансерное наблюдение.

Если на коже появляются новые родинки либо изменились форма, размер или окраска старых, нужно незамедлительно обращаться к врачу. Меланома — это агрессивное злокачественное новообразование, поэтому затягивать с визитом не стоит. Возможно, тревога будет ложной и новообразование окажется доброкачественным, папилломой или невусом. Определить это сможет только врач. Лучше всего проконсультироваться у врача-дерматоонколога, тем более во многих поликлиниках при онкоцентрах стали появляться кабинеты меланомы. Если такой возможности нет, нужно обратиться к участковому терапевту или врачу общей практики и подробно рассказать об изменении формы, размера, цвета родинки. Возможно, доктор попросит снять верхнюю одежду и осмотрит кожный покров, видимые слизистые и волосистую часть головы, а также ощупает лимфатические узлы² . Это нужно для обнаружения сомнительных родинок в других местах на теле и примерной оценки вовлеченности в опухолевый процесс лимфатических узлов. При подозрении на меланому пациенту выдают направление на консультацию врача-онколога, которая должна состояться не позднее трех рабочих дней с момента обращения в поликлинику³ . На этом этапе нельзя забывать о психологической поддержке со стороны родных и близких. Возможно, стоит обратиться за помощью и к онкопсихологу.

Во время приема онколог обычно тщательно изучает весь кожный покров, доступные слизистые и волосистую часть головы. При этом используется дерматоскоп — специальный прибор, позволяющий рассмотреть образования кожи в многократном увеличении. Обычно опытному онкологу такого обследования достаточно, чтобы отличить меланому от доброкачественного образования.

При малейшем подозрении на злокачественное новообразование кожи для постановки диагноза и определения дальнейшей тактики врач должен сделать биопсию — удалить подозрительную родинку и отправить материал для изучения под микроскопом. Согласно Приказу Минздрава № 915н от 15.11.2012 (ред. от 05.02.2019), срок исследования биопсийного материала составляет 15 рабочих дней⁴. В результате станет известно, злокачественна ли опухоль, а также будет ясна стадия заболевания. В случае с меланомой важен не диаметр, а глубина прорастания (толщина) в подлежащие ткани. Если врач уже на этапе постановки диагноза подозревает наличие отдаленных метастазов, проводится молекулярно-генетическое исследование взятого материала на мутацию в гене BRAF. Результат будет необходим для выбора лекарственного препарата⁵.

В течение трех рабочих дней с момента постановки диагноза пациент должен быть взят на диспансерный учет³. До получения результатов биопсии рекомендуется обязательно выполнить рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях и ультразвуковое исследование периферических лимфоузлов, органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза². Врач может выдать направление на КТ органов грудной и брюшной полостей, МРТ головного мозга при подозрении на наличие там метастазов, остеосцинтиграфию (метод, основанный на введении в организм человека препарата, накапливающегося в костной ткани, с последующей регистрацией его распределения в гамма-камере) при подозрении на метастазы в костях⁵. Все эти исследования должны быть выполнены в течение семи рабочих дней со дня получения направления³. Где именно — в поликлинике или стационаре, — законом не оговаривается.

В течение семи рабочих дней с момента получения положительного результата биопсии или с момента установления предварительного диагноза пациента должны госпитализировать в профильное онкологическое отделение, где он получит специализированную (за исключением высокотехнологичной) помощь³ .

К высокотехнологичной помощи относятся новые сложные и уникальные методы лечения, такие как таргетная терапия. Полный перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи оговорен в постановлении правительства РФ от 28.12.2020 N 2299 (ред. от 11.03.2021)

При отсутствии отдаленных метастазов и толщине опухоли более 0,8 мм рекомендуется выполнять биопсию сторожевого лимфоузла, который первым принимает лимфу от участка тела, где находится злокачественное новообразование. При разной локализации меланомы изучают разные сторожевые лимфоузлы. Это исследование должны провести в первые три месяца с момента постановки диагноза⁵.

Все диагностические исследования и виды помощи бесплатны для граждан России согласно ФЗ-323 и Постановлению Правительства РФ № 2299 от 28.12.2020³'⁶.

Дальнейшую тактику ведения пациента определяет консилиум онкологов, химиотерапевтов и, если это необходимо, других узких специалистов.

Объем и метод лечения, его радикальность и сроки зависят от стадии заболевания, локализации опухоли и общего состояния пациента. На I и II стадии основой лечения обычно становится хирургический метод: опухоль иссекают в пределах здоровых тканей²'⁵. Удаленные ткани исследуют под микроскопом, чтобы оценить радикальность операции. При меланоме это, как правило, делается еще на этапе установления диагноза.

На III стадии (когда появляются метастазы ближайшие лимфоузлы), если опухоль признается операбельной, то есть можно удалить одномоментно и целиком, ее, как правило, иссекают в пределах здоровых тканей и удаляют регионарные лимфатические узлы вместе с подкожно-жировой клетчаткой. В дополнение к хирургическому лечению проводится направленная на снижение вероятности рецидива заболевания (адъювантная) иммунотерапия, а также по показаниям облучение зоны удаленных лимфоузлов²'⁵.

Лечение пациентов с III стадией в том случае, если опухоль признается неоперабельной, и IV стадией, когда уже есть отдаленные метастазы, схожее. Оно направлено на увеличение продолжительности и повышение качества жизни пациента. В таких случаях врачи прибегают к таргетной терапии (с учетом результатов молекулярно-генетического тестирования) и иммунотерапии.

Реабилитация после операции, проведенной по поводу меланомы кожи, начинается рано, на первые-вторые сутки, и проводится под контролем врача-реабилитолога. Она включает в себя лечебную физкультуру (упражнения подбираются индивидуально в зависимости от объема операции), лечебный массаж (кроме зоны вмешательства), криотерапию на область операции и электротерапию для снижения болевого синдрома⁵. Все это помогает улучшить качество жизни, уменьшить болевой синдром и слабость, увеличить работоспособность. Однако далеко не в каждом стационаре есть врач-реабилитолог и специалист ЛФК.

Реабилитация после медикаментозной или химиотерапии обычно включает в себя ЛФК с добавлением упражнений на тренировку баланса, лечебный массаж, лазеро- и магнитотерапию. Цель — уменьшить слабость, депрессию и улучшить общее самочувствие⁵.

После выписки, на амбулаторном этапе, помимо ЛФК и лечебного массажа особый акцент делается на профилактике формирования грубых рубцов. Назначается глубокий медицинский массаж, упражнения на растяжку, при необходимости ультразвуковая терапия с целью размягчения рубцовых тканей⁵.

Хорошо, если в реабилитацию входит психологическая помощь: разъяснительные беседы о заболевании и лечении, путях получения информации о своем состоянии, возможностях социальной поддержки⁵. Это позволяет пациенту адаптироваться, уменьшает количество навязчивых мыслей, настраивает на лечение.

Рассчитывать на поездку в санаторий¹ после проведенного лечения можно при условии ремиссии рака и отсутствии метастазов. Приказ Минздрава РФ № 1029н от 28.09.2020 это допускает.

Все пациенты с меланомой кожи, независимо от стадии и радикальности проведенного лечения, находятся под диспансерным наблюдением у врача-онколога. Это связано с тем, что заболевание может вернуться и очень важно заметить это на самых ранних стадиях. Длительность наблюдения, кратность посещения врача и выполнения исследований зависит от стадии заболевания и риска рецидива (возврата) заболевания.

M-RU-00014743 Ноябрь 2023