Поговорим о проявлениях рака мочевого пузыря, методах его выявления и лечения.

Симптомы, которые должны насторожить

На ранних стадиях развития рак мочевого пузыря (РМП) может протекать бессимптомно. По мере его прогрессирования основной жалобой и часто первой причиной обращения к урологу становится видимая примесь крови в моче — гематурия. Также может появиться учащенное и (или) болезненное мочеиспускание с наличием острых (императивных) позывов к опорожнению. Виной тому изменение чувствительности в структурах мочевого пузыря, контролирующих позывы к мочеиспусканию. С проблемой частых походов в туалет сталкиваются пациенты и на более поздних стадиях болезни: из-за разрастания опухоли жесткость стенок мочевого пузыря увеличивается, а емкость органа уменьшается.

Болевые ощущения над лоном (в промежности, области крестца) обычно служат сигналом распространения опухоли на близлежащие к мочевому пузырю ткани.

Боль в пояснице может говорить о возникновении непроходимости мочеточников из-за их сдавления опухолью, а также о развитии гидронефроза (водянки почки).

Кроме того, не стоит забывать о синдроме малых признаков, характерном для большинства злокачественных новообразований. Он проявляется в слабости, снижении аппетита и массы тела, развитии анемии, быстрой утомляемости. Все это должно насторожить пациента и его родственников и послужить сигналом для углубленного обследования ¹,³.

Методы диагностики

При первых подозрениях на РМП на этапе первичной диагностики пациенту, помимо физикального осмотра, будет проведен ряд лабораторных тестов и ультразвуковое исследование (УЗИ).

Основной предварительный лабораторный метод диагностики — цитологическое исследование мочи на наличие злокачественных клеток в микроскопическом осадке. Его общая чувствительность в среднем составляет 44 %. Это значит, что, независимо от количества больных в исследуемой группе, цитологическое исследование мочи позволяет выявить злокачественные клетки почти у половины из них. К более агрессивным опухолям чувствительность метода выше, к менее агрессивным — ниже⁴. Стоит отметить, что положительные результаты могут указывать на наличие опухоли в любом месте мочевыводящих путей, а негативная цитология не всегда исключает заболевание. При проведении такого анализа важна компетенция цитолога: при достаточном опыте специалиста специфичность метода может достигать 80 %. Это значит, что ошибочно положительный результат в таком случае возникнет только у 20 % здоровых людей.

Также для первичного обследования пациентов с подозрением на РМП применяется ультразвуковое исследование. Оно может проводиться как через переднюю брюшную стенку, так и трансректально, трансвагинально и трансуретрально. УЗИ позволяет увидеть размеры, локализацию и распространенность опухоли. Специалист может оценить емкость мочевого пузыря, состояние его стенок (деформированы или нет), выходит ли опухоль за пределы органа — важно рассмотреть состояние ближайших к нему лимфатических узлов. Если есть подозрение на их вовлеченность в онкологический процесс, врач может выполнить биопсию лимфоузлов под УЗ-контролем. К сожалению, информативность метода невысока при опухолях небольшого размера (5 мм) и уступает в диагностической ценности МРТ малого таза с в/в контрастированием.

Наиболее информативна для диагностики РМП цистоскопия с последующим гистологическим исследованием. Это эффективный инвазивный метод, чувствительность которого варьирует от 62 до 84 %, а специфичность — от 43 до 98 % в зависимости от типа и стадии опухоли. Пока что не существует схожих по степени точности методов, альтернативных цистоскопии с последующей трансуретральной резекцией, щипковой или холодовой биопсией. Поэтому, несмотря на некоторый процент осложнений от этой манипуляции, она повсеместно применяется в рутинной клинической практике.

В дополнение к перечисленным стоит упомянуть о лучевых способах диагностики РМП, один из ведущих — компьютерная томография (КТ). Чувствительность метода, по мнению многих авторов, доходит до 80 %. Использование КТ наиболее эффективно при поражении регионарных лимфатических узлов и распространении процесса на соседние органы. Самый информативный вариант — проведение КТ с внутривенным введением контрастного вещества, так называемая болюсная КТ-урография. В комплексе с нативной КТ она позволяет получить максимально полные сведения о состоянии всего мочевого тракта.

В качестве «золотого стандарта» диагностики всем пациентам с подозрением на РМП рекомендовано проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов малого таза. По сравнению с КТ МРТ дает возможность более детальной визуализации. Эта методика имеет высокие показатели чувствительности и специфичности — около 90 %.

Последние исследования в области диагностики РМП направлены на развитие прецизионной (персонифицированной) медицины. Учет особенностей пациента и молекулярно-генетического портрета опухоли позволяет подобрать адресную терапию. В этом сценарии ключевую роль играют молекулярные биомаркеры в опухоли, сыворотке крови или моче. Исследования в области предиктивных биомаркеров могут потенциально улучшить стратификацию пациентов на группы риска, повысить точность диагностики, прогноза отдаленных результатов лечения и реакции на определенные виды терапии⁸. За последние годы многие биомаркеры были изучены для различных клинических целей, в том числе для скрининга и последующего динамического наблюдения. Однако, несмотря на значительные усилия, направленные на лучшее понимание их роли, ни один из них пока не включен в международные руководства и поэтому не используется широко в клинической практике⁵, ⁶.

Лечение РМП

В лечении РМП на первом месте стоят хирургические вмешательства, варианты и объемы которых варьируют в зависимости от типа поражения и степени распространенности опухоли. Так, например, для мышечно-неинвазивной формы (Та–Т1 по международной классификации TNM) лечение рекомендуется начинать с трансуретральной резекции мочевого пузыря. Это эндоскопическая операция, в ходе которой в полость мочевого пузыря через уретру вводят резектоскоп — специальный хирургический инструмент, используемый при операциях на матке, простате, мочевом пузыре или уретре. Основное назначение этой процедуры при РМП — удаление всех существующих опухолей слизистой мочевого пузыря, что обеспечит профилактику рецидива заболевания и предотвратит развитие его инфильтративной формы. Операция также позволяет клиницистам провести подробный патологоанатомический анализ удаленной опухоли и подобрать дальнейшую тактику лечения больного в зависимости от полученных результатов. Некоторым пациентам из группы промежуточного и высокого риска по результатам предоперационного обследования могут назначить дополнительную (адъювантную) внутрипузырную терапию цитостатиками или вакциной БЦЖ.

Внутрипузырная химио- и иммунотерапия могут проводиться как в дополнение к операции, так и в качестве самостоятельного лечения, когда оперативное вмешательство невозможно (например, при отказе пациента от него или в случае развития РМП у пожилых людей с тяжелой сопутствующей соматической патологией). В качестве иммунотерапии рекомендовано проводить внутрипузырное введение вакцины БЦЖ у пациентов с опухолями с высоким риском развития рецидива и прогрессирования¹, ². Внутрипузырная химиотерапия также весьма эффективна при переходно-клеточных формах РМП. Такой метод лечения снижает частоту рецидивов, увеличивает продолжительность безрецидивного периода заболевания.

При мышечно-инвазивных формах (T3–Т4 или N1 по классификации TNM) целесообразным будет проведение радикальной цистэктомии (полное удаление мочевого пузыря) с последующим формированием искусственных способов отведения мочи из организма (например, через постоянную стому) ¹⁻³, ⁷. При невозможности проведения такой операции или при отказе пациента применяется органосохраняющий подход с сочетанной химиолучевой терапией. Комбинирование радикальной цистэктомии с лучевой и химиотерапией обеспечивают 5‑летнюю выживаемость около 50  %.

Иногда химиотерапию назначают первым этапом лечения РМП (неоадъювантная химиотерапия) перед хирургическим или лучевым. Неоадъювантная химиотерапия улучшает 5‑летнюю выживаемость и снижает риск летальных исходов. Основное преимущество заключается в возможности оценить эффективность воздействия на первичный очаг. Часто в дальнейшем это влияет на тактику лечения. Оптимальным следует считать проведение 3–4 циклов химиотерапии с использованием платиносодержащих схем.

Еще один вариант лечения — лучевая терапия. Ее могут проводить в трех случаях: в составе химиолучевой терапии у пациентов с инвазивным переходно-клеточным РМП; как предоперационное лечение для снижения степени инвазии опухоли и предотвращения развития местного рецидива после хирургического вмешательства; или в качестве послеоперационного вмешательства при широко распространенных опухолях и положительном хирургическом крае (то есть наличии раковых клеток в крайних участках удаленной опухоли)¹. При метастатических формах РМП (любая T, любая N, M1 —согласно классификации TNM) методом выбора является лекарственная терапия (системная химио- или иммунотерапия), цель которой — продление жизни пациента и улучшение ее качества. Лечащий врач решает, какую именно схему лечения предпочесть у каждого конкретного человека, исходя из многих факторов. Это и общее самочувствие больного, и состояние его почек, сердечно-сосудистой, нервной системы, нарушения слуха в анамнезе, показатели общего и биохимического анализов крови. Для пациентов, которым по тем или иным причинам не подходят интенсивные химиотерапевтические режимы, современной опцией является системная иммунотерапия, которая, в отличие от вакцины БЦЖ, активирующей лишь местный иммунитет, направлена на стимуляцию иммунной системы против опухолевых клеток во всем организме. Также не стоит сбрасывать со счетов и возможности лучевой терапии при лечении пациентов с метастатической болезнью, т. к. она призвана помочь уменьшить проявления отдельных очагов заболевания⁹.

Как видим, и методов диагностики, и способов лечения рака мочевого пузыря достаточно много. Медицина движется вперед, идет постоянный поиск новых подходов к лечению онкозаболеваний. Все, что требуется от пациента и его близких, — это терпение и ответственное отношение к предписаниям врача.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Клинические рекомендации. Уротелиальный рак верхних мочевыводящих путей 2020 г. (Электронный ресурс.) URL: oncology-association.ru/files/clinical-guidelines-2020/Urotelialnyj_rak.pdf (дата обращения: 10.08.2020).
  2. EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Barcelona 2019. ISBN 978-94-92671-04-2.
  3. American Society of Clinical Oncology. Bladder Cancer: Introduction. 10/2017.
  4. Oeyen E, Hoekx L, De Wachter S, Baldewijns M, Ameye F, Mertens I. Bladder Cancer Diagnosis and Follow-Up: The Current Status and Possible Role of Extracellular Vesicles. Int J Mol Sci. 2019;20(4):821. Published 2019 Feb 14. doi:10.3390/ijms20040821
  5. Карякин О.Б. Рак мочевого пузыря: что нового в 2018–2019 гг. Онкоурология 2019;15(4):126–134.
  6. Дзидзария А.Г., Павлов А.Ю., Гафанов Р.А. и др. Современные вопросы молекулярной диагностики рака мочевого пузыря. РМЖ. 2019;2:56–60.
  7. National Cancer Institute. Bladder Cancer Treatment (PDQ®)–Patient Version. October 19, 2018. URL: cancer.gov/types/bladder/patient/bladder-treatment-pdq (дата обращения: 10.08.2020).
  8. Trilla-Fuertes, L., Gámez-Pozo, A., Prado-Vázquez, G. et al. Biological molecular layer classification of muscle-invasive bladder cancer opens new treatment opportunities. BMC Cancer. 2019;19:636. doi.org/10.1186/s12885-019-5858-z.
  9. Гладков О.А., Матвеев В.Б., Митин Т. и др. Практические рекомендации по лекарственному лечению рака мочевого пузыря. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2. 2019;9:507–518.

M-RU-00000781 Сентябрь 2020