Современные подходы и схемы лечения операбельного рака легкого

Что значит операбельный пациент с раком легкого?

Напомним, что в онкологии под операбельностью подразумевают возможность проведения радикальной хирургической операции, то есть такого вмешательства, когда опухоль удаляют полностью (в пределах здоровых тканей). Важный нюанс: операбельным или неоперабельным признают человека, а не опухоль.

Говорить об операбельности пациента может лишь специалист. Обычно для установления этого факта необходимо соблюдение двух условий:

• технической возможности удалить опухоль в пределах здоровых тканей вместе с блоком регионарных лимфоузлов, принимающих лимфу от пораженной онкопроцессом области;

• возможности пациента перенести хирургическую травму и анестезию. Наличие серьезных сопутствующих заболеваний может стать причиной отказа в оперативном лечении.
  

В контексте рака легкого (РЛ) операбельными врачи считают пациентов с 0–IIIА стадией, а также частично с IIIB стадией (по 8-й классификации TNM) при немелкоклеточном РЛ и со cтадией I и в отдельных случаях — II при мелкоклеточном РЛ¹. (Больше информации о стадиях РЛ вы можете получить из нашей статьи.)

Современные подходы в лечении операбельных пациентов с РЛ

Как понятно из названия, основа лечения операбельного рака легкого — собственно, операция. (О видах операций, выполняемых при РЛ, вы можете прочитать по ссылке.) Но есть нюансы в тактике лечения, определяемые видом РЛ и стадией заболевания.

Немелкоклеточный РЛ

I стадия заболевания

На первой стадии заболевания РЛ обнаруживают нечасто: лишь в 1 случае из 7². Основа лечения на этой стадии — операция (удаление части легкого вместе с лимфатическими узлами). Причем в такой ситуации может быть выполнена обычная открытая или торакоскопическая операция — малотравматичное хирургическое вмешательство, выполняемое через проколы грудной клетки¹. Адъювантное лечение — назначаемая после операции химио- или лучевая терапия — пациентам с I стадией немелкоклеточного РЛ обычно не показано (за исключением случаев высокого риска рецидива)¹. Однако если у пациента обнаруживается мутация в гене EGFR, после операции врач может назначить адъювантную таргетную терапию.

Если по каким-то причинам (слишком высокий риск либо отказ пациента от операции) пациенту с немелкоклеточным РЛ I стадии операция не может быть выполнена, врачи могут прибегнуть к радикальной лучевой терапии, которая нацелена на полное избавление человека от опухоли¹.

II стадия заболевания

РЛ на II стадии тоже встречается примерно у каждого 7-го человека с впервые выявленным заболеванием². Основой лечения, как и у пациента с РЛ I стадии, является операция.

Пациентам со II стадией рекомендуют проведение адъювантной (от лат. adjuvare — помогать, усиливать) лекарственной противоопухолевой терапии. Ее назначают после радикально выполненной операции, для того чтобы подавить все оставшиеся опухолевые клетки и уменьшить риск возврата болезни¹. Если у пациента по результатам генетического тестирования обнаруживают активирующие мутации гена EGFR, то ему после операции могут назначить таргетную терапию. При выявлении высокой экспрессии PD-L1 пациентам начиная со IIA стадии после адъювантной химиотерапии рекомендуют проведение адъювантной иммунотерапии. Иммунотерапия помогает собственной защитной системе организма бороться с опухолью, уничтожая микроскопические раковые клетки, которые могли остаться после операции.

В остальных случаях после радикальной операции проводят химиотерапию двумя препаратами¹.

Противоопухолевая терапия перед операцией, или неоадъювантное лечение, пациентам со II стадией немелкоклеточного РЛ, как правило, не показана¹.

IIIА стадия заболевания

Примерно у четверти пациентов РЛ диагностируют на III стадии². Она, в свою очередь, делится еще на 3 — A, B и С. При этом операбельными врачи считают пациентов с IIIA стадией и частично с IIIB стадией (по 8-й классификации TNM). Лечение этих пациентов — комбинированное, но основное место по-прежнему отводится операции.

Напомним, что у всех пациентов стадию РЛ определяют с использованием классификации TNM. Если по данным гистологического исследования тканей и/или КТ врач-онколог установил поражение лимфоузлов как N2, то пациенту перед операцией проводят химиотерапию с использованием двух химиопрепаратов, такое лечение называют неоадъювантной химиотерапией. Ее цель — «подготовить» новообразование к операции, уменьшив его в размерах и снизив агрессивность, а также, по возможности, ликвидировать микрометастазы. Обычно проводят 2−4 курса химиотерапии. Операцию, как правило, рекомендуют выполнять через 1–2 месяца с момента последнего введения химиопрепаратов¹.

После операции все пациенты с IIIА стадией должны получить адъювантную лекарственную противоопухолевую терапию: при наличии активирующих мутаций гена EGFR — таргетными препаратами, при выявлении высокой экспрессии PD-L1 иммунопрепаратами в дополнение к химиотерапии, в остальных случаях — комбинацией только химиопрепаратов. Ее цель — подавить все оставшиеся опухолевые клетки и уменьшить риск возврата болезни¹.

Мелкоклеточный РЛ

Мелкоклеточный РЛ характеризуется более агрессивным течением, а потому хирургии в его лечении отведено куда более скромное место, чем при немелкоклеточном РЛ.

Только пациентов с I и изредка II стадией мелкоклеточного РЛ врачи относят к операбельным. В этом случае им проводят оперативное лечение (удаление части легкого вместе с регионарными лимфоузлами), а после него все пациенты обязательно должны пройти 4 курса комбинированной химиотерапии (адъювантной) с интервалом в 3–4 недели между ними¹. Иногда — в комбинации с лучевой терапией.