У разных пациентов рак легкого (РЛ) может иметь свои особенности. В каждом конкретном клиническом случае лечащий врач старается получить как можно больше информации об опухоли и состоянии здоровья больного, чтобы выбрать верную лечебную тактику¹. Но окончательное решение, соглашаться или нет на тот или иной метод лечения, принимает пациент. Поэтому очень важно, чтобы он понимал базовые принципы².
Чем раньше выявлено заболевание, тем лучше прогноз пациента. В лечении рака легкого используют разнообразные техники операций, лучевую и лекарственную терапию. Благодаря научным достижениям относительно недавно в практике онкологов появились такие методы, как таргетная и иммунотерапия. Комплексный подход в сочетании с современными методами лечения значительно улучшил перспективы больных РЛ. Теперь они могут рассчитывать если не на полное выздоровление, то на хорошее качество жизни в течение многих лет².
Что влияет на выбор врача
Тип опухоли. Точнее, гистологические (клеточные) характеристики новообразования. Принципиально выделяют два основных биологических подтипа: мелкоклеточный (МРЛ) и немелкоклеточный (НМРЛ) рак легкого, который, в свою очередь, включает аденокарциному, плоскоклеточный и крупноклеточный рак, а также другие, более редкие виды. Подтипы различаются между собой не только клеточным строением. Обычно у разных видов опухолей разное типичное расположение, особенности роста и развития, чувствительность к лекарственной терапии²,³. МРЛ является наиболее агрессивной формой и рано образует метастатические очаги. Поэтому в большинстве случаев МРЛ в его лечении требуется медикаментозная терапия. При втором варианте (НМРЛ) основной метод лечения на ранних стадиях — оперативный. При распространенном раке подключаются другие методы, включающие таргетную и иммунотерапию³.
Стадия, или распространенность, опухоли. Сама по себе стадия не гарантирует тот или иной исход болезни, хотя, разумеется, влияет на прогноз. Стадирование — это всего лишь универсальный инструмент, помогающий врачу выбрать правильное лечение. На практике часто случается так, что не все пациенты с I стадией заболевания выздоравливают. При этом пациенты с IV стадией могут жить долгие годы и успешно держать болезнь под контролем. Немаловажно при этом адекватно подобранное лечение². Что же может предложить врач пациенту при различных стадиях? Подходы к лечению немелкоклеточного рака легкого на разных стадиях мы уже обсуждали ранее: на первых стадиях рака предпочтительнее хирургическое лечение, по мере распространения процесса добавляется лучевая и лекарственная терапия, в том числе таргетная (по показаниям) и иммунотерапия.
Коротко коснемся того, как стадия опухолевого процесса меняет подход к лечению при мелкоклеточном раке⁴.
- На I стадии (размер опухоли до 4 см, не поражены лимфоузлы и нет отдаленных метастазов) врачи могут рекомендовать операцию, после которой обязательно проводят химиотерапию. В некоторых случаях могут назначить профилактическое облучение мозга.
- Если опухоль не выходит за пределы одной половины грудной клетки, стандартом лечения считается химиолучевая терапия.
- Если болезнь диагностировали на распространенной стадии, то основным является лекарственный метод лечения, включающий химиотерапию и, при наличии показаний, иммунотерапию.
Возраст, сопутствующие заболевания. Операцию при РЛ назначают не всем пациентам, которым она показана по стадии. Врач принимает решение, учитывая многие факторы: возраст пациента, какие у него есть сопутствующие заболевания, возможные серьезные болезни органов дыхания и сердечно-сосудистой системы. Противопоказанием к операции может стать возраст старше 75 лет, поздняя стадия болезни, декомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой системы и некоторые другие причины².
Наличие мутаций. В последние годы в НМРЛ выделили подгруппы с особыми мутациями в опухоли: EGFR, ALK, ROS1 и др., — в зависимости от того, какой именно ген изменен. Для каждой из них существуют специальные таргетные, направленные на определенные молекулярные мишени, лекарства. Но их использование оправданно не во всех случаях: таргетные препараты рекомендуют только при наличии соответствующих мутаций и только при распространенном раке. У пациентов с мутациями EGFR также возможно применение таргетной терапии после хирургического удаления опухоли на более ранних стадиях НМРЛ. Для лучшего понимания можно сравнить данный подход с идеальным совпадением замка и ключа: если найти основную причину развития конкретной опухоли-«замка» (т. е. определенную мутацию), то можно подобрать подходящую таргетную терапию-«ключ», который «закроет» возможность дальнейшего развития злокачественного процесса. Для подобных молекулярно-генетических исследований врачам может потребоваться больше опухолевого материала, чем для обычного гистологического исследования. Поэтому врач может обсудить с пациентом возможность дополнительного забора биопсии для анализа. Нужно с пониманием относиться к подобной практике, ведь чем больше информации об опухоли получит врач, тем более точное и эффективное лечение сможет назначить2,4.
Экспрессия PD-L1. Определенным пациентам также могут рекомендовать определение уровня экспрессии белка PD-L1. Это нужно, чтобы понять, есть ли основания к назначению иммунотерапии. Такой тест показывает, есть ли на поверхности опухолевых или иммунных клеток, окружающих опухоль, специфический белок PD-L1. Он позволяет опухоли "прятаться" от нашего иммунитета, тем самым беспрепятственно расти и распространяться по организму (метастазировать). Для анализа используют опухолевый материал, который забирают при биопсии или в ходе хирургического вмешательства2,4.
О том, что представляют из себя различные виды лечения мы уже подробно рассказывали в другой статье.
Чем больше специалистам известно о конкретной опухоли, тем больше у них есть вариантов ее эффективного лечения. На современном этапе развития клинической онкологии, чтобы подобрать оптимальное лечение, врачу недостаточно простого рентгенологического исследования органов грудной клетки и гистологического заключения, содержащего слово «рак». Он должен знать размер и число опухолевых очагов, их биологические и молекулярно-генетические особенности, степень пораженности опухолью лимфоузлов. Только обладая полной информацией, специалист может разработать индивидуальную тактику ведения пациента и подобрать эффективное лечение. Это называется индивидуализацией лечебной тактики, или прецизионной медициной, когда в идеале каждый пациент получает персональное лечение.
Литература:
- NCCN Guidelines for patients. Метастатический рак легкого, 2019. (Электронный ресурс) https://www.nccn.org/patients/guidelines/content/PDF/lung-metastatic-russian-patient.pdf (дата обращения: 02.10.2022).
- Лактионов К.К., Юдин Д.И. Рак легкого в вопросах и ответах. М., 2020.
- Клинические рекомендации: "Злокачественное новообразование бронхов и легкого". Одобрены: научный совет Министерства Здравоохранения Российской Федерации "04" августа 2022 г.
- Лактионов К. К., Артамонова Е. В., Бредер В. В. и др. Практические рекомендации по лекарственному лечению немелкоклеточного рака легкого. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO, 2021.
M-RU-00008512 Декабрь 2022
