Удаление мочевого пузыря при раке: кому показано и как проводят

В 2021 году почти 15 тысяч россиян услышали от своего лечащего врача о том, что у них обнаружен рак мочевого пузыря¹. Об этом говорят данные Минздрава России, представленные в начале 2022-го. Примерно трети из них в качестве стандартного, т.е. общепринятого и признанного, метода лечения была предложена операция по удалению мочевого пузыря — радикальная цистэктомия (РЦЭ).

В каких случаях врачи «идут» на удаление мочевого пузыря?

Прежде, чем говорить о том, кому показана операция по удалению органа, напомним, что рак мочевого пузыря (РМП) — онкологическое заболевание, при котором в слизистой оболочке (внутренней выстилке) или в стенке мочевого пузыря возникает злокачественная опухоль, чьи клетки бесконтрольно делятся. В зависимости от распространенности злокачественного процесса РМП делят на три вида:

1. мышечно-неинвазивный
2. мышечно-инвазивный
3. метастатический².

В каждом случае врачи могут прибегать к РЦЭ, однако причины этого и ожидаемые результаты будут различаться. На этом остановимся подробнее.

При мышечно-неинвазивном РМП (70–75% вновь выявленных случаев) опухоль ограничена слизистой оболочкой и подслизистым слоем, т.е. внутренней выстилкой мочевого пузыря. Пациентам этой группы обычно выполняют трансуретральную резекцию, или ТУР. Эту малоинвазивную операцию по удалению опухоли выполняют без разрезов: через мочеиспускательный канал вводят цистоскоп и специальной петлей иссекают ткань опухоли (подробнее читайте тут). После изучения ее под микроскопом врачи определяют уровень риска возврата болезни, или рецидива. Если он крайне высок (группа высочайшего риска), пациенту будет предложена РЦЭ. Пациентам с мышечно-неинвазивным РМП и высоким риском рецидива могут предложить удаление мочевого пузыря, когда не удается добиться ремиссии заболевания из-за того что опухоль не отвечает на терапию БЦЖ². Таким образом, РЦЭ — нечастое явление при мышечно-неинвазивном РМП.

При мышечно-инвазивном РМП опухоль прорастает глубже, в мышечный слой стенки мочевого пузыря. И тут ситуация диаметрально противоположная: цистэктомия является стандартным методом лечения пациентов этой группы². В таких случаях это единственный способ остановить злокачественный процесс.

При метастатическом РМП врачи также прибегают к удалению мочевого пузыря. Эта операция носит паллиативный характер и направлена на уменьшение страданий больного, ее проводят по определённым показаниям. Например, если образовался свищ — канал, соединяющий полость малого таза с внешней средой; при сильных тазовых болях, а также при постоянно появляющейся в моче примеси крови².

Из каких этапов складывается операция по удалению мочевого пузыря и чем это обусловлено?

Радикальная цистэктомия — операция, включающая в себя два этапа, обычно выполняемых в ходе одной операции: удаление органа и налаживание альтернативного способа отведения мочи.

Удаление мочевого пузыря

Мочевой пузырь удаляют единым блоком с прилежащей клетчаткой, брюшиной и лимфатическими узлами, где потенциально могут содержаться опухолевые клетки. У мужчин дополнительно к этому удаляют предстательную железу и семенные пузырьки. Последние производят секрет, составляющий большую часть семенной жидкости. У женщин — матку с придатками и переднюю стенку влагалища². Такие обширные операции необходимы, ведь они существенно улучшает показатели выживаемости пациентов.

Нужно понимать, что цистэктомию проводят по строгим показаниям, это большая и травматичная операция, даже если ее выполняют через небольшие проколы. Как и в случае любой другой операции, выполнение цистэктомии связано с риском развития осложнений, частота которых составляет от 9,7% до 30%. Проблемы могут возникнуть как во время операции (чаще всего — кровотечение либо ранение прямой кишки), так и в послеоперационном периоде (нагноение послеоперационной раны, послеоперационные грыжи передней брюшной стенки, кишечная непроходимость, эректильная дисфункция). Летальность после операции по удалению мочевого пузыря может достигать 5,1%, а в старшей возрастной группе быть еще выше2. Однако в определенных случаях такие обширные операции необходимы, ведь они существенно улучшают показатели выживаемости пациентов.

Восстановление отведения мочи

Удаляя мочевой пузырь, врачи вынужденно лишают организм пациента «резервуара» для хранения мочи и нарушают процесс мочевыделения. На сегодняшний день известно достаточно много методик, направленных на обеспечение отведения мочи из организма человека после удаления мочевого пузыря. Их можно объединить в три группы:

Наружное отведение мочи на переднюю брюшную стенку в мочеприемник (именно этот метод наиболее часто используют у людей старше 80 лет); обычно мочеточники не сами выводятся на переднюю брюшную стенку, а через «переходник» — небольшой участок подвздошной кишки. Именно это и называется формированием уростомы.

Отведение мочи в кишечник (операция Mainz-Pouch II);

Создание из петель кишечника заместительных мочевых резервуаров, которые дают возможность самостоятельного контролировать мочеиспускание (орто- и гетеротопическая пластика)².

Выбор метода отведения мочи зависит от конкретного случая. Доктор выбирает оптимальный вариант, который обеспечит конкретному пациенту наиболее высокий уровень качества жизни и вызовет наименьшее количество осложнений после операции. Если нет противопоказаний и в опухолевый процесс не вовлечен мочеиспускательный канал, врачи рекомендуют выполнять ортотопическую пластику². В этом случае на месте удаленного мочевого пузыря из петли кишки формируется резервуар (нео мочевой пузырь), куда «вшивают» мочеточники — трубчатые органы, по которым моча из почек попадает в мочевой пузырь. Внизу новый мочевой пузырь соединяется с уретрой, или мочеиспускательным каналом. У мужчин он проходит внутри полового члена, а у женщин открывается в преддверии влагалища. Такая операция позволяет человеку самостоятельно контролировать мочеиспускание и жить практически обычной жизнью.

Лучше понять, как происходит операция по удалению мочевого пузыря, вам может помочь небольшое видео.

Варианты проведения цистэктомии

На сегодняшний день цистэктомию можно выполнить тремя способами: открыто, т.е. через разрез, лапароскопически или с помощью робота. Остановимся на каждом методе поподробнее.

Открытая операция

Удаление мочевого пузыря происходит через разрез, который начинается от лона и продолжается на 4–5 см выше пупка. Минусы этого способа: он травматичен и связан с риском развития ряда послеоперационных осложнений — кровотечения, расхождения краев кожной раны или ее нагноения, формирования свищей и т.д.

Лапароскопическая операция

Хирурги не используют большие разрезы, а делают несколько небольших «проколов», через которые в полость малого таза вводят специальные хирургические инструменты. Врачи при этом находятся у операционного стола и непосредственно манипулируют ими, ориентируясь на изображение, выводимое на монитор с лапароскопа. Лапароскопическая операция менее травматична, нежели открытая, и лучше переносится пациентами.

Робот-ассистированная операция

Самый современный способ удаления мочевого пузыря. Хирург при этом находится у специальной консоли, с которой управляет манипуляторами робота, введенными через проколы в тело человека. Мы уже подробно рассказывали о робот-ассистированной цистэктомии. Прочитать об этом вы можете здесь, а посмотреть небольшое видео тут.

Заключение

Медицина шагнула далеко вперед, на сегодняшний день возможны различные варианты терапии. Лечащий врач подбирает подходящий для конкретного человека, исходя из клинической ситуации, индивидуальных особенностей и предпочтений. Главное — не падать духом и продолжать лечение, жизнь после операции продолжается! Подробнее о том, с какими трудностями и вопросами сталкиваются люди после удаления мочевого пузыря, а также их решениях мы рассказываем в этой статье.