Виды биопсии при меланоме кожи

Наверное, большинству наших читателей знакомо слово «биопсия». В этой статье мы рассказываем, что оно обозначает, зачем нужно проводить биопсию, и что происходит при подозрении на меланому кожи.

Биопсия (от древнегреческого βίος — жизнь и ὄψις — зрение, смотрю) — диагностический метод, при котором проводят прижизненное взятие образца ткани, чтобы исключить онкозаболевание. В случае меланомы чаще всего речь идет о подозрительной родинке.

После взятия кусочка измененной ткани (о способах забора читайте ниже), его исследуют под микроскопом — проводят гистологическое исследование. Для этого участок ткани нужно специальным образом подготовить. Сначала его обрабатывают фиксирующим веществом и обезвоживают. Затем — заливают парафином. В итоге получаются твердые кубики — парафиновые блоки, в которых ткани могут длительно храниться в первозданном виде.

Часть полученного блока с исследуемым материалом нарезают тончайшими пластами, окрашивают и кладут на тонкое предметное стекло и сверху накрывают покровным стеклом. Парафиновый блок, покрытый стеклами с двух сторон, называют гистологическим стеклом. Врач-гистолог исследует под микроскопом, из каких клеток состоит ткань на гистологическом стекле, и дает заключение.

У некоторых людей возникает резонный вопрос: «Можно ли обойтись без биопсии при подозрении на меланому? Ведь существует множество современных диагностических методов».

Нет, нельзя.

При подозрении на меланому кожи обязательно проводят биопсию и гистологическое исследование полученного кусочка ткани. Только этот метод может дать врачу информацию о природе и злокачественности образования¹.

Во-первых, только исследование под микроскопом может подтвердить или опровергнуть предварительно выставленный диагноз «меланома». Бывают ситуации, когда невус (родинка) очень похожа на меланому, но диагноз не подтверждается. И наоборот, — в некоторых случаях родинка кажется безобидной, а оказывается злокачественной. Без исследования клеточного строения ткани отличить одно от другого невозможно.

Во-вторых, без гистологического исследования участка ткани/лимфоузла невозможно определить стадию заболевания и правильно выбрать лечебный подход. Напомним, что в основе стадирования меланомы лежит глубина ее прорастания в нормальные ткани, а также наличие возможных метастазов в ближайших к очагу лимфоузлах. Увидеть это можно только под микроскопом.

На сегодняшний день существует множество методов биопсии. У пациента с подозрением на меланому используют два.

Стандартный метод для установления диагноза меланомы кожи — эксцизионная биопсия¹ (см. рис. 1). В основе этого термина — английское слово «excision», которое переводится как «удаление, иссечение» и отлично передает суть этой методики. При эксцизионной биопсии иссекают подозрительную родинку/новообразование в пределах здоровых тканей, то есть, отступая от края пигментного образования на 2–3 мм (но не более 5 мм). Вместе с кожей удаляют и подкожную клетчатку. Причем разрезы не всегда идут вдоль кожных линий и естественных складок. Иногда это удивляет пациентов. Кожный разрез необходимо сделать в сторону лимфатического коллектора, то есть лимфатического узла, собирающего лимфу от конкретной области тела¹. После удаления родинки рану ушивают.

Обычно эксцизионную биопсию проводят амбулаторно, длительного нахождения в больнице не требуется. Выполняют ее под местным обезболиванием, спустя пару часов пациент может уйти домой.

Если подтверждается диагноз «меланома», то оставшийся после биопсии рубец иссекают с большим отступом в течение 4–8 недель. Это необходимо, чтобы уменьшить риск возврата (рецидива) заболевания¹.

Эксцизионную биопсию проводят абсолютному большинству пациентов с подозрением на меланому. Однако изредка встречаются ситуации, когда ее выполнение затруднительно и связано с высокой хирургической травмой для пациента. Например, когда в большом родимом пятне появились сомнительные участки или когда подозрительная родинка находится на половых органах или лице¹.

В таких исключительных случаях врачи прибегают к инцизионной биопсии (от английского incision — разрез, рассечение), когда для гистологического исследования забирают часть новообразования. Обычно для ее проведения используют специальную панч-иглу — трубчатый инструмент в форме ручки с лезвием на конце. Его погружают в кожу и вырезают небольшой столбик тканей (биоптат). Биоптат включает несколько слоев кожи: эпидермис, дерму и подкожно-жировую клетчатку (см. рис. 2).

Процедуру проводят амбулаторно. Выполняют ее под местным обезболиванием. Рану обычно не ушивают, на нее просто накладывают давящую повязку. Реже бывает необходимость наложить 1–2 шва на кожу. Если при гистологическом исследовании подтверждается диагноз «меланома», злокачественное новообразование широко иссекают.

Всем пациентам с меланомой, проросшей в нормальные ткани более, чем на 0,8 мм необходимо проведение биопсии сторожевого лимфатического узла¹.

Сторожевой лимфатический узел — это тот узел, в который в первую очередь идет отток лимфы из пораженного опухолью участка кожи. Это первый барьер для клеток опухоли, он первым принимает удар при регионарном метастазировании. Если меланома метастазировала, то наиболее вероятно, что метастазы могут быть найдены именно в этом лимфатическом узле².

Биопсия сторожевого лимфоузла — очень важное исследование, определяющее стадию заболевания и тактику дальнейшего лечения. Отсутствие опухолевых клеток в сторожевом лимфоузле говорит о I–II стадии заболевания, когда первичную опухоль достаточно радикально иссечь. Если злокачественные клетки обнаруживают в сторожевом лимфатическом узле, это свидетельствует о III стадии заболевания. В этом случае требуется системное лечение, воздействующее на весь организм².

Прежде, чем провести биопсию сторожевого лимфоузла, его нужно найти. Для этого в кожу вокруг меланомы (или послеоперационного рубца) доктор вводит радиофармпрепарат — специальное вещество, меченное радиоактивной молекулой. Оно попадает в лимфатические сосуды, а затем и в сторожевые лимфоузлы, где и задерживается. Во время процедуры хирург использует гамма-детектор (суть его работы похожа на металлодетектор), который реагирует на радиофармпрепарат. Лимфатические узлы с наибольшим накоплением радиофармпрепарата и будут сторожевыми².

Определив сторожевой узел (или узлы), хирург-онколог делает разрез (эксцизионная биопсия), удаляет лимфоузел и ушивает рану. Удаленный лимфоузел направляют на гистологическое исследование.

Биопсию сторожевого узла выполняют в специализированных центрах, где есть необходимое оснащение. Для этого пациента, как правило, госпитализируют на несколько дней^{1, 2}. Саму процедуру обычно проводят под местной анестезией.

Другие методы биопсии не рекомендуется использовать у пациентов с меланомой.

Иногда врачи выполняют биопсию сторожевого лимфоузла с использованием игл разного диаметра (тонкоигольная аспирационная биопсия, core-биопсия). Это может происходить непреднамеренно, в случаях, когда меланома дебютирует с увеличения лимфатических узлов, которое неверно расценивают как другое заболевание. Это может быть лимфаденит — воспаление лимфоузлов, лимфома или метастазы злокачественных новообразований других локализаций¹.

M-RU-00012024 Июнь 2023