О меланоме кожи IV стадии, или метастатической меланоме, врачи говорят, когда во время диагностики обнаруживают метастазы в других органах. Это значит, что раковые клетки вышли за пределы первичного очага опухоли и распространились по всему организму. На этой стадии заболевания операция не принесет большой пользы. Пациент нуждается в системной лекарственной терапии, которая воздействует на весь организм и уничтожает опухолевые клетки, где бы они ни находились. При лечении пациентов с метастатической меланомой врачи применяют три группы лекарственных препаратов: таргетную терапию, иммунотерапию и химиотерапию1. Все эти препараты применяются не сразу, а в определенной очередности — в разных линиях терапии.

Что такое линии терапии и почему важна очередность различных видов лечения при метастатической меланоме?

«Линии терапии»

Это термин, используемый для описания порядка, в котором назначают различные методы лечения2.

Для определения последовательности существует ряд принципов:

Group 2585.png

Наиболее эффективный и безопасный метод лечения должен назначаться в первую очередь, и он носит название терапии первой линии. При разных типах опухоли терапия первой линии может различаться, ее подбирают индивидуально.

Group 2664.png

При прогрессировании заболевания или развитии тяжелых нежелательных явлений врач назначает пациенту вторую, а затем третью и последующие линии терапии.

Group 2666.png

Порядок назначения важен. Ученые проводят клинические исследования, чтобы выработать алгоритм лечения, который продлит жизнь пациентов. Старт лечения с препаратом с невысокой эффективностью может ухудшить прогноз заболевания.

Это тот случай, когда перестановка слагаемых меняет сумму.

Выбор терапии первой линии при метастатической меланоме

Чтобы ответить на вопрос, какое лечение применять в первую очередь, необходимо знать особенности заболевания3.


Для этого врач:

Group 2665.png

Оценивает состояние пациента, сопутствующие заболевания, чтобы понять, сможет ли организм перенести противоопухолевое лечение.


Group 2664.png

Назначает молекулярно-генетические исследования для определения мутаций в генах BRAF, NRAS, KIT, чтобы понять, подходят ли пациенту таргетные препараты и какие именно могут оказаться эффективны (для разных мутаций нужны разные препараты, но самые распространенные — против BRAF).


Group 2666.png

Определяет распространенность опухолевого процесса и выявляет пораженные органы, что также влияет на эффективность и переносимость препаратов.

Таким образом, каждый пациент требует индивидуального подхода в выборе терапии первой линии. Чтобы лучше понять алгоритм выбора, предлагаем рассмотреть три гипотетических случая (имена героев вымышлены).

Случай 1

Ольга

У Ольги метастатическая меланома, врач назначил ей молекулярно-генетическое исследование гена BRAF. Повреждение гена BRAF встречается более чем у половины4 пациентов с меланомой, оно приводит к нарушению регуляции деления клетки, в результате чего та неконтролируемо и постоянно размножается, и запускается опухолевый процесс. Сегодня существует таргетная терапия (target-мишень), которая прицельно действует на пораженные мутацией клетки. Такой механизм действия позволяет достичь высокой безопасности этого лечения. У Ольги патолог обнаружил мутацию в гене BRAF, а значит, в качестве первой линии терапии врач может применить таргетный препарат. Если эта терапия будет плохо переноситься или на ее фоне произойдет прогрессирование болезни, врач назначит во второй линии иммунотерапию. Иногда таргетная терапия может быть недоступна, тогда в первой линии врач назначит иммунотерапию. Как и таргетная терапия, она может быть эффективна, однако у части пациентов может не быть ответа на лечение. Если в первой линии была назначена иммунотерапия — в дальнейшем при прогрессировании опухоли или плохой переносимости лечения необходимо рассмотреть вопрос о назначении таргетной терапии во второй линии.

Химиотерапия обладает меньшей эффективностью у пациентов с метастатической меланомой. В клинических руководствах эксперты отмечают, что ее стоит использовать лишь в тех случаях, когда таргетная терапия и иммунотерапия перестают работать. Такое лечение применяют в третьей или последующих линиях терапии.

Случай 2

Павел

При молекулярно-генетическом исследовании у Павла не выявили мутацию BRAF, но врач помнил еще об одном гене, поражение которого приводит к меланоме. Дополнительный анализ выявил мутацию в гене с-KIT. Это более редкая патология, которая встречается только у 3%5 пациентов с меланомой, но при ней эффективен определенный вид таргетной терапии. Подходы к очередности линий терапии в этом случае будут такими же, как и при мутации BRAF: в первой линии врач назначит таргетную терапию, а при прогрессировании болезни или непереносимости лечения переведет Павла на иммунотерапию. При необходимости таргетную терапию и иммунотерапию можно поменять местами без ущерба для результата лечения.

Случай 3

Мария

У Марии при молекулярно-генетическом исследовании не обнаружили повреждений генов, ответственных за развитие меланомы. В этом случае таргетные препараты неэффективны, и в качестве первой линии врач назначит пациентке иммунотерапию. Химиотерапия должна применяться, только когда иммунотерапия полностью себя исчерпала.

Что нужно знать о линиях терапии при метастатической меланоме

  • В первой линии лечения должны применяться самые эффективные и безопасные препараты, при меланоме — это таргетная терапия. Перед ее назначением обязательно выполняют молекулярно-генетическое исследование.

  • Иммунотерапия также может применяться в первой линии лечения с высокой эффективностью, особенно в комбинации. Для ее назначения не требуется проведения дополнительных анализов.

  • Химиотерапия наименее эффективна у пациентов с метастатической меланомой и вызывает большое количество нежелательных явлений. Врачи назначают ее только при неэффективности таргетной терапии и иммунотерапии3.

Помните, что у вас всегда есть возможность получить второе мнение специалиста, в том числе работающего в федеральном центре. В ряде ситуаций это может помочь выбрать наилучшую тактику лечения.

M-RU-00012381 Июнь 2023

Источники

  1. Sundararajan S., et al. Metastatic melanoma. StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing. 2022.

  2. National Cancer Institute. (Электронный ресурс). URL: https://www.cancer.gov/publications/dictionaries/cancer-terms/def/first-line-therapy (дата обращения: 12.04.2024).

  3. Клинические рекомендации Минздрава РФ. Меланома кожи и слизистых оболочек. 2020.

  4. Sullivan R.J., Flaherty K.T. BRAF in melanoma: pathogenesis, diagnosis, inhibition, and resistance. Journal of skin cancer. 2011;2011.

  5. Pham D.D.M., Guhan S., Tsao H. KIT and melanoma: biological insights and clinical implications. Yonsei medical journal. 2020;61(7):562.
#Жизнь с онкологией#Как лечить рак