Реабилитация пациента с инвазивным раком мочевого пузыря

Всемирная организация здравоохранения определяет реабилитацию как комплекс мероприятий, направленных на восстановление функциональных возможностей человека и снижение уровня инвалидности у лиц с нарушениями здоровья¹. Реабилитация пациента с раком мочевого пузыря (РМП), впрочем как и с другим онкозаболеванием, — это не только лечебная физкультура и физиопроцедуры, как принято считать. Конечно, они занимают центральное место в восстановлении пациента, однако не менее важная роль отводится полноценному питанию и нутритивной поддержке, психологической помощи и медикаментозному лечению (в первую очередь борьбе с болью).

Без преувеличения, реабилитация — это важнейший компонент лечения пациента с РМП². Она направлена на нивелирование последствий и осложнений хирургического вмешательства, повышение переносимости и минимизацию побочного действия лекарственной и лучевой терапии, формирование оптимистического настроя, снижения уровня тревоги и депрессии, восполнение адаптивных возможностей человека.

Как бы странно это ни звучало, но реабилитация пациента с инвазивным РМП начинается еще до операции. Этот подготовительный этап врачи называют предреабилитацией. Мы не будем на нем останавливаться, поскольку ему посвящена целая статья на нашем ресурсе.

Реабилитация пациентов после цистэктомии строится на принципах ранней активизации и ускоренном восстановлении (fast-track rehabilitation и ERAS). Это позволяет уменьшить длительность пребывания в больнице и частоту осложнений после операции, снижает выраженность болевого синдрома и улучшает качество жизни^{3, 4}. Весь процесс восстановления после операции условно разбит на три этапа.

Первый этап реабилитации проходит в условиях онкоурологического отделения и начинается уже в первые часы после операции. Врачи уверены, что чем раньше человек поднимется с постели и начнет себя обслуживать и самостоятельно питаться, тем лучше. Современные клинические рекомендации предлагают начинать садиться в кровати уже через два часа после операции. Такой подход уменьшает риск венозных тромбозов и осложнений со стороны дыхательной системы, а также предупреждает потерю мышечной массы³.

Реабилитационные мероприятия I этапа направлены на профилактику застойных явлений в легких и развития спаечного процесса в малом тазу и брюшной полости, формирование эластичного и подвижного рубца, улучшение работы желудочно-кишечного тракта, крово- и лимфообращения⁴.

Физические упражнения (ЛФК)

Физическим упражнениям отведено центральное место в реабилитации после цистэктомии. Врачи обычно рекомендуют начинать лечебную физкультуру на ранних этапах, уже в первые сутки после операции, постепенно увеличивая нагрузку⁴. Комплекс подбирают индивидуально, занятия ЛФК контролирует врач-реабилитолог. Ниже мы приведем примеры физических упражнений, которые человек может выполнять после удаления мочевого пузыря⁴.

На четвертый-седьмой день после операции комплекс упражнений расширяется, увеличивается количество и темп повторений для упражнений первого-третьего дня (6–8 раз в среднем темпе), некоторые упражнения заменяются на другие, более сложные. Подходящих упражнений много, каждый может выбрать те, которые больше нравятся⁴.

Физиотерапевтические методы

Со вторых-третьих суток после операции показано проведение массажа (20-минутный сеанс) и рефлексотерапии. Доказано, что их раннее применение позволяет уменьшить выраженность болевого синдрома^{3, 4}.

Питание

Полноценное питание после цистэктомии — залог быстрого восстановления. После операции врачи стараются как можно быстрее перевести пациента на питание per os, т.е. через рот³.

Рацион после операции должен содержать достаточное количество энергии (25–30 ккал/кг в сутки), белка (не менее 1 г/кг, оптимально 1,5 г/кг в сутки) — основного строительного материала, витаминов и микроэлементов. При недостаточном питании врачи прибегают к дополнительному питанию, или «нутритивной поддержке». Обычно для этих целей используют сипинги⁵.

Более подробно о питании после цистэктомии и о нутритивной поддержке читайте в нашей тематической статье.

Психологическая поддержка

Ряд пациентов после операции переживает по поводу появившейся уростомы. На I этапе реабилитации может быть начата работа с онкопсихологом, если таковой имеется в штате больницы. Большую помощь человеку может оказать просто разговор со своими близкими. Больному после операции крайне важно понимать, что он не один, что он не становится обузой для окружающих, и жизнь продолжается.

Второй этап реабилитации, примерно 8–21-е сутки после операции, проводится после выписки из онкоурологического отделения в отделении реабилитации, реабилитационном центре или амбулаторно в поликлинике. Основная цель этого этапа — улучшить качество жизни и психологическое состояние пациента, повысить выносливость, снизить риск осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы^{3, 4}.

Физические упражнения

На этом этапе врачи рекомендуют к физическим упражнениям добавить аэробную нагрузку. Самый подходящий и доступный вариант — это ходьба. Ходить нужно хотя бы 150 минут в неделю (20–30 минут в день)^{3, 4}. Начинать надо с малого, постепенно увеличивая продолжительность ходьбы.

Тренироваться желательно 3–5 раз в неделю. Важно, чтобы упражнения подходили именно вам, тогда выше вероятность, что ваши занятия⁴ продолжатся. Можно использовать комплекс, который мы приводили здесь.

При недержании мочи к ходьбе и физическим упражнениям нужно добавить упражнения для укрепления мышц тазового дна (упражнения Кегеля)⁴. Они помогают проводить профилактику недержания мочи и являются неотъемлемым компонентом его лечения. Лучше их сочетать с терапией с биологической обратной связью (БОС-терапией).

Упражнения для укрепления мышц тазового дна

Физиотерапевтические методы

К массажу может быть добавлена акупунктура (иглоукалывание), которая в послеоперационном периоде снижает выраженность болевого синдрома. В первые две недели по два-три сеанса продолжительностью 20–30 мин. с последующими переходом на один сеанс в неделю в течение 6–10 недель^{3, 4}. О возможности и необходимости проведения надо обязательно проконсультироваться с лечащим врачом.

Питание

Постепенно, в течение первого месяца человек возвращается к своему обычному рациону. Еда должна содержать достаточное количество энергии (25–30 ккал/кг в сутки), белка (не менее 1 г/кг, оптимально 1,5 г/кг в сутки), витаминов и микроэлементов. При недостаточном питании врачи прибегают к нутритивной поддержке (обычно это сипинги)⁵.

Более подробно о питании после цистэктомии и нутритивной поддержке читайте в нашей тематической статье.

Психологическая поддержка

У многих пациентов первые несколько недель после операции связаны с депрессией, упадком душевных сил и тревогой за свое будущее. Это вполне объяснимо, ведь человек сталкивается с новым режимом (условиями) жизни. У кого-то появляется уростома, у кого-то недержание мочи. Часть пациентов беспокоит страх, что болезнь может возобновиться.

Чтобы человек вернулся к нормальной жизни, эти страхи и тревоги нужно нивелировать. Многим хватает бесед с родными и друзьями, ведь очень важно дать человеку выговориться, озвучить свои страхи и проблемы. Часто человек сам перебарывает этот страх и находит решение проблемы.

В тех случаях, когда у пациента не получается адаптироваться к новому режиму жизни, стоит обратиться за помощью к онкопсихологу. Многие вопросы может помочь решить пациентская организация.

Второй этап реабилитации плавно перетекает в третий, когда после операции прошло уже достаточно много времени, как минимум три-четыре недели. Третий этап реабилитации проводят в домашних условиях с периодическим посещением кабинетов реабилитации, физиотерапии, лечебной физкультуры в поликлинике по месту жительства.

Третий этап реабилитации после цистэктомии часто проходит параллельно с лучевой и химиотерапией, поэтому тесно переплетается с восстановительными мероприятиями, проводимыми при этих способах лечения.

Физические упражнения

На этом этапе врачи рекомендуют сочетать аэробную нагрузку (минимум 150 минут ходьбы в неделю) с упражнениями на тренировку баланса⁴. Это вполне логично, ведь последние более эффективны для коррекции полинейропатии — частого нежелательного явления при лучевой или химиотерапии.

Объем и интенсивность ЛФК подбирают индивидуально с учетом выраженности слабости у пациента. Также не стоит забывать о тренировке мышц тазового дня.

Все упражнения, о которых мы говорили, можно использовать на этом этапе реабилитации. Ниже приводим несколько видов для тренировки баланса⁴.

Упражнения на тренировку баланса

Физиотерапевтические методы

Врачи рекомендуют всем пациентам после цистэктомии сочетание медицинского массажа и акупунктуры^{3, 4}. Другие физиопроцедуры врач назначает по показаниям и в зависимости от осложнений химиотерапии, если она проводится.

Питание

На этом этапе человек обычно возвращается к своему обычному рациону. Все принципы адекватного питания, о которых мы говорили, сохраняются.

Если человек проходит лучевую или химиотерапию, это учитывают при выборе рациона, ведь в этом случае от некоторых продуктов придется отказаться.

При необходимости проводят нутритивную поддержку.

Психологическая поддержка

Лучевая и химиотерапия могут использоваться в лечении пациента с РМП и как самостоятельные методы (без хирургического вмешательства, как его альтернатива), и в сочетании с операцией. В последнем случае они могут использоваться перед операцией (неоадъювантная терапия) и после нее (адъювантная).

При этих видах лечения тоже требуется восстановление, направленное на коррекцию возникающих осложнений, улучшение общего состояния, повышение качества жизни и снижение тревоги^{3, 4}. Восстановительные мероприятия позволяют человеку легче перенести лечение.

Физические упражнения

Врачи рекомендуют сочетать аэробную нагрузку (ходьба не менее 150 минут в неделю) с физическими упражнениями. Их интенсивность и сложность определяет врач-реабилитолог индивидуально, с учетом общего состояния человека при лучевой и химиотерапии⁴.

Физиотерапевтические методы

Для пациентов, проходящих лучевую или химиотерапию, физиотерапевтические методы наиболее полезны и обычно широко ими используются. Так, низкочастотная магнитотерапия применяется в лечении периферической полинейропатии, низкоинтенсивная лазеротерапия — для профилактики поражений слизистой полости рта (мукозит) и выпадения волос, а также для профилактики лучевого поражения кожи (дерматит)^{3, 4}.

Питание

Диета во время лучевой и химиотерапии отличается от повседневного рациона. Во-первых, пища во время лечения должна легко усваиваться, быть разнообразной, содержать достаточное количество белка (1–1,5 г/кг в сутки) и других питательных веществ. Во-вторых, проводимое лечение часто сопровождается тошнотой, рвотой, общей слабостью и потерей аппетита. Это ограничивает прием пищи. В-третьих, многим пациентам может быть необходима нутритивная поддержка⁵.

О нюансах питания во время лучевой и химиотерапии мы подробно рассказали тут.

Психологическая поддержка

Лучевая и химиотерапия нередко проходят с развитием нежелательных реакций, что проявляется ухудшением настроения, подавленностью и растущей тревогой. Поэтому так важно, чтобы в этот период близкие были рядом и могли поддержать словом, а иногда и делом. Если справиться с подавленностью и тревогой своими силами не удается, стоит обратиться к онкопсихологу или психотерапевту.

M-RU-00011004 Апрель 2023