Что такое тройной негативный рак молочной железы? В чем особенности его диагностики? Какие инновационные методы лечения имеются у врачей? Читайте об этом в статье.

Тройной негативный рак молочной железы (ТНРМЖ) выделен в отдельную биологическую подгруппу. На его долю приходится 10–20 % всех случаев рака молочной железы (РМЖ). Как правило, для этого подтипа рака характерна высокая скорость деления клеток, на которую указывает большое значение индекса Ki-67 (показателя активности деления опухолевых клеток).

Свое название опухоль получила из-за того, что на ее клетках отсутствуют три основные мишени для лечения: рецепторы эстрогена, прогестерона и HER2/neu (рецепторы второго типа к человеческому эпидермальному фактору роста). Дело в том, что в большинстве случаев клетки опухолей молочной железы имеют на своей поверхности особые белки: рецепторы женских половых гормонов эстрогенов и прогестерона, а также HER2/neu. Благодаря их наличию на опухоль можно воздействовать гормональной или таргетной терапией. У клеток ТНРМЖ нет ни одного из этих видов рецепторов, их рост не зависит от влияния женских половых гормонов и активации HER2. Следовательно, не все способы лечения подходят для борьбы с этим видом опухолей¹.

Особенности диагностики

При подозрении на любой тип РМЖ проводят стандартные обследования, однако при выявлении ТНРМЖ диагностический план может несколько изменяться. Как мы говорили выше, эта опухоль склонна к быстрому делению клеток, поэтому пациента необходимо более тщательно обследовать на предмет исключения отдаленных метастазов, даже если первичная опухоль совсем небольшого размера. Так, врач может рекомендовать заменить маммографию (ММГ) или ультразвуковое исследование (УЗИ) молочных желез на магнитно-резонансную томографию (МРТ) с контрастированием, рентгенографию грудной клетки и УЗИ органов брюшной полости — на компьютерную томографию (КТ) с контрастированием, УЗИ органов малого таза — на МРТ с контрастированием, дополнительно назначить радиоизотопное исследование костей скелета, анализ на определение мутаций BRCA1 / 2 с последующей консультацией медицинского генетика². Также может потребоваться исследование, показывающее, вырабатывают ли клетки опухоли или ее микроокружения белок PD-L1 (так называемая диагностика экспрессии PD-L1).

Все это поможет впоследствии сформировать оптимальный индивидуальный план лечения для каждой конкретной пациентки.

Предоперационная терапия

ТНРМЖ — наиболее чувствительный к химиотерапии (хорошо поддающийся этому виду лечения) подтип РМЖ. В ряде случаев на фоне лекарственного лечения можно достичь полного регресса первичной опухоли. Именно поэтому при ТНРМЖ (даже при небольших, первично операбельных опухолях) все шире применяется предоперационное (неоадъювантное) лечение, состоящее из нескольких курсов противоопухолевой лекарственной терапии. Подобная тактика позволяет уменьшить размеры опухоли, облегчить последующее оперативное вмешательство, оценить эффективность воздействия лекарственных препаратов на злокачественные клетки.

После завершения неоадъювантной терапии и операции врач-патоморфолог изучает удаленные ткани и оценивает, насколько успешно сработали противоопухолевые препараты. Иногда в операционном материале не обнаруживается опухолевых клеток (полный лечебный патоморфоз) — это означает, что химиотерапия убила все злокачественные клетки в молочной железе. Такое врачебное заключение свидетельствует о более благоприятном прогнозе болезни. Если же исследование показывает, что полный лечебный патоморфоз не достигнут, то после операции могут потребоваться дополнительные курсы лекарственной терапии²⁻³.

Оперативное лечение

Как и в случаях с другими биологическими подтипами, при ТНРМЖ объем оперативного лечения определяется размером опухоли, вовлеченностью регионарных лимфоузлов, общим состоянием и возрастом, пожеланиями пациента и т. д.⁴. Однако при наследственных формах ТНРМЖ, связанных с мутациями в генах BRCA, как правило, рекомендуется рассмотреть вариант удаления обеих молочных желез, а также яичников, особенно у женщин в менопаузе или не планирующих рождение детей. Данные исследований продемонстрировали, что профилактическая двусторонняя мастэктомия у пациенток — носительниц мутаций в генах BRCA более чем на 90 % снижает риск развития рака в здоровой железе, а профилактическое удаление яичников на 80 % снижает риск развития рака женских половых органов (например, яичников)⁵⁻⁶.

Стоит отметить, что развитие ТНРМЖ, особенно у пациенток моложе 50 лет, в некоторых случаях связано с наличием мутаций в генах BRCA. В исследованиях показано, что 9–28 % пациенток с этим диагнозом являются носительницами мутаций в гене BRCA1, а 3–17 % — в гене BRCA2.

Получение информации о BRCA-мутации важно не только для самой пациентки, но и для ее кровных родственников, особенно если в семье уже выявлялись случаи рака молочной и предстательной желез, яичников и органов пищеварения. В таких случаях близким родственникам (матери, родным сестрам, дочерям) важно пройти генетическое консультирование⁷.

Послеоперационное лечение

При местно-распространенных формах ТНРМЖ (первичная опухоль свыше 5 см в диаметре и (или) поражение регионарных лимфоузлов), если есть подозрение на нерадикально выполненное хирургическое лечение (когда в краях удаленных тканей при микроскопическом исследовании находят единичные опухолевые клетки), после операции на онкологическом консилиуме пациентке может быть предложена лучевая терапия⁸. Кроме того, как упоминалось в разделе «Предоперационная терапия», есть вероятность продолжения химиотерапевтического лечения и после операции, но уже с учетом полученных ранее суммарных доз химиопрепаратов и ответа опухоли на предоперационную терапию²⁻³.

Illustration_49_texured.png

Новые подходы к лечению метастатических и рецидивирующих форм ТНРМЖ

Как уже говорилось выше, на поверхности клеток опухоли ТНРМЖ отсутствуют рецепторы к эстрогенам, прогестерону и HER2+, что делает их нечувствительными к гормональной терапии и препаратам, действующим на HER2+. В связи с этим длительное время единственным медикаментозным способом лечения метастатического или неоперабельного местно-распространенного ТНРМЖ оставалась химиотерапия.

В последние годы были найдены новые молекулярные мишени, позволившие разработать более специфичные подходы к лечению распространенного ТНРМЖ. Для пациенток с наличием мутации в генах BRCA1/2 стало возможным применение так называемых PARP-ингибиторов — разновидность таргетной терапии. Опухолевые клетки отличаются высокой скоростью деления, что делает их очень чувствительными к повреждению ДНК и изменению эффективности ее репарации (восстановления). Ингибиторы PARP предотвращают репарацию ДНК, что в сочетании с наличием мутации в генах BRCA1/2 приводит к гибели опухолевых клеток⁹.

Помимо таргетной терапии, в состав современных противоопухолевых препаратов для лечения распространенного ТНРМЖ вошла иммунотерапия. В норме иммунная система осуществляет так называемый иммунный надзор, своевременно распознавая и уничтожая все неопластические (опухолевые) клетки. Однако иногда система может дать сбой. Опухоли умеют обманывать иммунитет и становиться невидимыми для него. Один из способов — производство и выставление на своей поверхности особого белка PD-L1, который служит щитом и способствует ускользанию опухоли от естественных защитных сил организма¹⁰⁻¹¹. Механизм действия инновационных препаратов следующий: они нарушают взаимодействие белка PD-L1 с клетками иммунной системы, что активирует собственный противоопухолевый иммунный ответ организма и приводит к разрушению опухоли Т-лимфоцитами.

При ТНРМЖ иммунотерапия применяется в сочетании с химиотерапией. Роль химиотерапии в этой схеме лечения в том, чтобы усиливать действие иммунотерапевтических агентов¹²⁻¹³.

В заключение необходимо отметить, что сегодня ТНРМЖ, пожалуй, один из самых активно изучаемых биологических подтипов опухолей молочных желез. Современная методика лечения ТНРМЖ — это комплексные подходы с учетом биологического подтипа опухоли и ее молекулярно-генетических особенностей¹¹,¹⁴. С накоплением в современной науке знаний о ТНРМЖ крепнет и убеждение, что именно этот биологический подтип РМЖ обладает наибольшим потенциалом для применения инновационных, прорывных методов терапии. А потому всем пациенткам с подобным диагнозом стоит помнить, что даже в их ситуации следует сохранять надежду и смотреть в будущее с оптимизмом.

Литература

  1. Breast Cancer.org. How Triple-Negative Breast Cancer Behaves and Looks. breastcancer.org/symptoms/diagnosis.
  2. Стенина М.Б., Жукова Л.Г., Королева И.А. и др. Практические рекомендации по лекарственному лечению инвазивного рака молочной железы. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2019;9:128–163.
  3. Клинические рекомендации «Рак молочной железы 2020», Одобрено на заседании научно-практического совета Министерства здравоохранения Российской Федерации (протокол от 20.12.2019 г. №10/2-3-4).
  4. Инвазивный рак молочной железы. Рекомендации для пациентов NCCN на русском языке. Электронный ресурс: nccn.org/patients/guidelines/content/PDF.
  5. NCCN Genetic/Familial High-Risk Assessment: Breast and Ovarian Cancer. Version 1.2017. www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/genetics_screening.pdf.
  6. NCCN Breast Cancer Risk Reduction. Version 1.2016. nccn.org/professionals/physician_gls.
  7. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Breast Cancer. 2020.
  8. Coelho RC et al. Is there a role for salvage radiotherapy in locally advanced breast cancer refractory to neoadjuvant chemotherapy? The Breast. 2017;31:192–196.
  9. McCann KE, Hurvitz SA. Advances in the use of PARP inhibitor therapy for breast cancer. Drugs Context. 2018;7:212540. doi: 10.7573/dic.212540.
  10. Emens LA et al. LBA16 IMpassion130: Final OS analysis from the pivotal phase III study of atezolizumab + nab-paclitaxel vs placebo + nab-paclitaxel in previously untreated locally advanced or metastatic triple-negative breast cancer. Annals of Oncology. 2020;31:S1148.
  11. De Jong VMT et al. 159O Prognostic value of tumour infiltrating lymphocytes in young triple negative breast cancer patients who did not receive adjuvant systemic treatment; by the PARADIGM study group. Annals of Oncology. 2020;31:S303.
  12. von Minckwitz G, Schneeweiss A, Loibl S et al. Neoadjuvant carboplatin in patients with triple-negative and HER2-positive early breast cancer (GeparSixto; GBG 66): a randomised phase 2 trial. Lancet Oncol. 2014;15:747–756.
  13. Rugo HS, Olopade OI, DeMichele A et al; I-SPY 2 Investigators. Adaptive randomization of veliparib-carboplatin treatment in breast cancer. N Engl J Med. 2016;375:23–34.

rosoncoweb.ru/news/oncology.

M-RU-00000996 ноябрь 2020