Какие обследования и тесты проходит пациент с раком печени, их роль в стратегии лечения

Большая часть случаев рака печени (РП) развивается у пациентов, у которых уже есть хроническое заболевание печени, в том числе цирроз печени (ЦП)¹. Эта закономерность критически влияет на возможности лечения.

Врачебный консилиум выстраивает стратегию терапии в зависимости от причины, которая привела к развитию болезни, гистологического варианта опухоли, стадии рака, функционального состояния печени, тяжести ЦП и общего состояния пациента. Ответы на эти вопросы получают в процессе обследования.

Важно выявить причину ЦП. Однако примерно 25 % пациентов не имеют признаков ЦП или его факторов риска⁴. Примерно в 10 % случаев рака печени не получается выявить факторы риска развития заболевания².

Врач проводит осмотр, оценивает внимание и мышление с помощью специального теста для выявления печеночной энцефалопатии (ПЭ) и определяет ее стадию. ПЭ может развиваться при ЦП и влияет на прогноз заболевания⁷.

Что показывают лабораторные исследования, проводимые при раке печени?

Клинический анализ крови (ОАК) — снижение количества тромбоцитов, характерное для ЦП. Это состояние может привести к нарушению свертываемости крови. ОАК отражает системное воспаление при развитии осложнений ЦП: повышается количество лейкоцитов и скорость оседания эритроцитов (СОЭ)³.

Биохимический анализ крови — косвенно отражает работу органов. Снижение уровня альбумина характерно для цирроза. Ферменты аланинаминотрансфераза (АЛТ) и аспартатаминотрансфераза (АСТ) могут повышаться при цитолизе — разрушении клеток печени. Рост щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП) и билирубина — при холестазе (нарушении оттока желчи)³.

Коагулограмма — комплексное исследование свертывающей системы крови: увеличение протромбинового времени и МНО бывает при ЦП и может привести к снижению свертываемости крови¹.

Перечисленные тесты и анализы позволяют оценить функциональное состояние печени по шкале Чайлд—Пью: какие резервы есть у печени, какое лечение сможет перенести пациент. С помощью шкалы Чайлд—Пью определяют стадию гепатоцеллюлярного рака (ГЦР) по Барселонской системе (BCLC), в соответствии с которой подбирают алгоритмы лечения^1, 2.

Основной опухолевый маркер, используемый при диагностике рака печени — альфа-фетопротеин (АФП). Однако его уровень может повышаться как при ГЦР и других типах рака печени, так и при разрушении ее клеток и циррозе. Уровень АФП не определяет выбор лечения, но влияет на прогноз при ГЦР. Важно помнить, что онкомаркеры могут быть в пределах нормальных значений при доказанном раке печени^1, 2, 8.

Маркеры вирусных гепатитов в крови — антитела anti-HCV IgG и anti-HCV IgM к вирусу гепатита C. HbsAg гепатита В: при положительном результате дополнительно определяют HbeAg, и ДНК HBV. Гепатиты, часто сопутствующие раку печени, не оставляют без внимания. Для улучшения выживаемости пациентам назначают противовирусную терапию¹.

Инструментальные исследования при раке печени

УЗИ органов брюшной полости — помогает выявить асцит, оценить кровоток в воротной вене, признаки тромбоза вен опухолевыми клетками или на фоне ЦП.

МРТ и КТ органов брюшной полости с контрастированием — определяют количество и размер опухолевых узлов, тромбозы, наличие асцита и метастазов, прорастание опухоли в сосуды. Эти методы позволяют контролировать эффективность лечения рака печени. Использование гадоксетовой кислоты в качестве внутривенного контраста повышает точность МРТ¹.

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография — исследование проводят, чтобы выявить расширение внутрипеченочных желчных протоков. Оно может быть характерно для таких разновидностей рака печени, как внутрипеченочная холангиокарцинома и комбинированная гепатохолангиокарцинома.

КТ-ангиография — используют в сложных случаях при планировании хирургического лечения и перед трансартериальной химиоэмболизацией (ТАХЭ) опухоли. Исследование помогает уточнить особенности кровоснабжения печени и опухоли².

КТ органов брюшной полости, грудной клетки, малого таза с контрастированием — помогают оценить распространенность опухолевого процесса. Распространение метастазов за пределы печени — важный фактор, определяющий дальнейшую тактику лечения¹.

МРТ или КТ головного мозга с контрастным усилением выполняют при возникновении неврологических симптомов. Как правило, они развиваются при метастазировании в центральную нервную систему².

Остеосцинтиграфию могут выполнять при подозрении на метастазирование в кости².

По показаниям проводят диагностическую лапароскопию, чтобы исключить метастазирование опухоли в брюшину (у трети пациентов метастазы не выявляются по результатам КТ и МРТ)².

Эзофагогастродуоденоскопию выполняют, чтобы оценить состояние внутренней стенки пищевода и желудка, выявить варикозное расширение вен этих органов, нередко встречающееся при циррозе печени. Эрозии и язвы слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ могут быть временным противопоказанием для проведения оперативных вмешательств. В этом случае нужно будет пройти предварительное лечение у гастроэнтеролога. При варикозном расширении вен проводят лекарственное лечение, а если оно не дает нужного эффекта, или высок риск кровотечения, эти сосуды перевязывают¹.

ЭКГ — выполняют перед операцией и для оценки общего состояния².

Морфологические исследования при раке печени

Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУС или Эндо-УЗИ) или эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию выполняют по показаниям. Оба метода позволяют осмотреть патологическую зону и при возможности провести биопсию в случаях рака желчных протоков².

Чрескожная-чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ) — позволяет получить изображение желчных протоков под КТ-контролем. Выполняют, когда опухоль протоков невозможно изучить через эндоскоп^2, 3.

Если запланировано хирургическое лечение рака или консилиум пришел к выводу, что специальное противоопухолевое лечение проводить нецелесообразно, то биопсия опухоли не является обязательной².

Инструментальные и морфологические исследования помогают установить тип опухоли, ее размер и распространенность. Эти параметры врач учитывает при определении стадии рака по классификации BCLC для подбора лечения².

Методы лечения при раке печени: что влияет на выбор?

Хирургическое лечение — основной метод, который применяют у пациентов с РП1. Как правило, оно направлено на радикальное удаление опухоли. В некоторых случаях операцию используют как паллиативную помощь — для облегчения симптомов, прогрессирующих или из-за роста опухоли, и для продления жизни.

Резекцию печени проводят пациентам на ранних стадиях ГЦР (BCLC 0-A) и без ЦП. Иногда при циррозе функциональные резервы печени позволяют выполнить резекцию. При очень ранней стадии рака (BCLC 0) резекция может быть подготовительным этапом к трансплантации печени. Если проведение последней невозможно, то вместо резекции проводят абляцию опухоли².

Трансплантация печени — метод выбора для пациентов со стадией BCLC 0-A, которым не подходит резекция. Ее также проводят, если по шкале Чайлд—Пью установлено, что функция печени декомпенсирована, и нет противопоказаний к трансплантации². До операции пациенты могут получать «терапию ожидания».

Состояние органа учитывают при выборе анестезиологического пособия. Врачи используют во время операции препараты, которые минимально действуют на функцию печени⁶.

Если резекция или трансплантация на стадии (BCLC 0-A) противопоказаны, то радикальным методом лечения рака становится аблация.

При невозможности проведения последней, следующая ступень выбора — ТАХЭ. В стадии BCLC BII сочетают абляцию и ТАХЭ. Для случаев BCLC BIII показана системная лекарственная терапия рака².

ТАХЭ невозможно проводить при декомпенсированном циррозе печени — класс С по шкале Чайлд—Пью, тромбозах воротной вены или если опухоль занимает более 75 % объема органа².

Лучевая терапия (ЛТ) уничтожает раковые клетки с помощью излучения. Этот радикальный метод применяют для лечения пациентов с РП на очень ранней и ранней стадии. Например, когда хирургическое лечение, абляция и ТАХЭ противопоказаны². ЛТ могут применять перед хирургическим вмешательством для уменьшения образования. Или после операции, чтобы уничтожить оставшиеся раковые клетки — в качестве адъювантной терапии³.

Системная лекарственная терапия применяется в случаях, если хирургическое лечение и ТАХЭ противопоказаны. Это метод выбора при неудачных попытках радикального лечения и метастатических формах РП. Препараты уменьшают размер опухоли, действуя на процессы деления и распространения клеток^2, 3.

Коррекция общего состояния и контроль фоновой патологии — обязательный компонент лечения при раке печени

Чтобы лечение прошло успешно, важно стабилизировать общее состояние организма, контролировать функции печени, фоновую патологию.

Пациентам с хроническими вирусными гепатитами рекомендуют начинать противовирусную терапию одновременно с лекарственной терапией опухоли и ТАХЭ¹. Противовирусное лечение назначают после резекции, абляции или трансплантации печени². В некоторых случаях терапия против гепатита В может применяться и до трансплантации, чтобы снизить вирусную нагрузку⁵.

Пациентам с варикозно расширенными венами пищевода и желудка дают лекарства, уменьшающие риск кровотечения. При очень высоких рисках проводят эндоскопическое лигирование (перевязку) вен¹.

Недостаток белка альбумина в крови восполняют внутривенными вливаниями его препаратов. При асците назначают антибактериальные и мочегонные препараты. Обязательно контролируют и корректируют развитие печеночной энцефалопатии.

После лечения рака пациента наблюдает врач-онколог.